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【福医妙手】INC国际教授福洛里希脊索瘤案例十|126.2cm³颅颈交界区脊索瘤,近全切

脊索瘤是一种发生率较低、具有侵袭性的原发性骨组织恶性肿瘤。 在颅颈交界区(craniovertebral junction, CVJ)发生的脊索瘤,相较于其他部位的同类肿瘤,需要采取更为特定的治疗策略。由于整块切除
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  脊索瘤是一种发生率较低、具有侵袭性的原发性骨组织恶性肿瘤。在颅颈交界区(craniovertebral junction, CVJ)发生的脊索瘤,相较于其他部位的同类肿瘤,需要采取更为特定的治疗策略。由于整块切除的操作难以实施,加之对区域稳定性的潜在影响以及术后结构重建的必要性,对此类肿瘤的外科治疗尤为复杂。

  颅颈交界区是怎样的“解剖要害”之处?

  关键神经所在之地

  1、颅神经通过与分布

  舌咽神经(IX)

  功能:支配舌后1/3的味觉感受,部分咽肌运动,以及鼓室内感觉(耳咽管功能调节)。

  临床体现:病变时可出现吞咽困难、味觉丧失和耳部不适。

  迷走神经(X)

  功能:参与咽喉肌肉运动(如发声、吞咽),调节心脏、肺、胃肠道等内脏器官的副交感神经活动。

  临床体现:损伤可导致声音嘶哑、吞咽困难及迷走神经反射紊乱(如心率异常)。

  副神经(XI)

  功能:支配胸锁乳突肌和斜方肌,参与头颈部运动。

  临床体现:损伤后出现肩胛上抬困难或头部转向障碍。

  舌下神经(XII)

  功能:支配舌内外肌肉,控制舌运动(如发音、进食)。

  临床体现:病变导致舌肌萎缩或偏斜,语言和吞咽功能受影响。

  2、脊神经起源及功能

  第一颈神经(C1):

  功能:与舌下神经共同支配部分颈部肌肉,如头直肌、颈直肌,参与头部稳定和运动。

  临床体现:损伤可能导致头颈部灵活性下降。

  3、交感神经

  交感神经:

  功能:支配眼球(瞳孔散大)、面部汗腺及血管,调节应激反应。

  临床体现:交感神经链受压可能导致Horner 综合征(瞳孔缩小、眼睑下垂、无汗症)。

  血管解剖特点及功能

  1、椎动脉

  功能:为延髓、脑桥、小脑及后部大脑半球提供血液供应。

  临床体现:椎动脉狭窄或夹层可导致眩晕、复视、后循环缺血性中风(如晕厥或平衡失调)。

  2、颈内动脉

  功能:为大脑前部及部分中部区域供血,是大脑主要血液来源之一。

  临床体现:病变可引发颅内动脉瘤或大面积脑梗死,出现偏瘫、失语等症状。

  3、颈静脉

  功能:负责脑部静脉血的主要回流。

  临床体现:内颈静脉受压或闭塞可能引发颅内压升高、头痛及视神经乳头水肿。

  4、基底动脉

  功能:为脑干和小脑提供血液,是脑后循环的重要组成部分。

  临床体现:基底动脉闭塞可导致昏迷、脑干功能障碍甚至危及生命。

  其他解剖结构与功能

  1、颅底骨性结构

  枕骨大孔:

  功能:脑与脊髓的连接通道,为神经和血管提供出入途径。

  临床体现:枕骨大孔疝可压迫延髓,引发呼吸停止、意识丧失等严重症状。

  枕髁与寰枕关节:

  功能:支持头部重量并允许头部屈伸活动(点头动作)。

  临床体现:损伤可能导致头颈部活动受限或不稳。

  2、韧带与稳定结构

  齿状突韧带:

  功能:稳定枢椎与寰椎,限制头部过度旋转。

  临床体现:损伤可导致寰枢关节不稳甚至脊髓压迫。

  在大多数情况下,神经内镜经鼻入路(endoscopic endonasal approach, EEA)可以成为一种降低斜坡区域神经血管结构损伤风险的安全手术入路。而当肿瘤向侧方扩展的情况下,则应考虑采取联合入路策略。肿瘤的侵袭或手术操作本身可能引发颅颈交界区的不稳定,因此有必要进行额外的后路固定。总之,针对患者的个体化手术计划十分重要,尤其是需要实施积极性骨切除和植入物置入手术时。

  下文将呈现INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希,“福教授”)一则关于126.2cm³巨大颅颈交界区脊索瘤的手术治疗案例。

  术前影像

  该患者术前的磁共振成像(MRI)及计算机断层扫描(CT)影像学评估显示,该患者椎前及斜坡区域存在一巨大占位性病变,初步诊断为颅颈交界区脊索瘤。该肿瘤体积达到126.2立方厘米,侵袭范围包括下斜坡、右侧岩尖(petrous apex, PA)、双侧枕髁(occipital condyles, OC)、C1节段脊髓以及齿状突(dental process)。此外,肿瘤沿C0至C6椎前间隙蔓延,表现出明显的浸润性生长特征。

颅颈交界区脊索瘤

  手术方案

  鉴于肿瘤体积庞大并向椎前间隙侵袭性浸润,福教授为该患者设计了个性化的分步骤的治疗策略。

  他首先为患者实施了左侧前外侧入路手术以切除颈部脊索瘤。该手术入路旨在提高肿瘤的可视化和可及性,同时尽可能减少对周围神经血管结构的损伤。在手术过程中,福教授仔细分离并移除了该区域的肿瘤组织,随后进行了详细的病理学检查。病理学报告最终证实了术前临床拟诊的脊索瘤,确认了肿瘤的恶性性质和组织学特征,为后续的治疗方案提供了关键的诊断依据。

  随后,福教授通过右侧内镜辅助远外侧经髁入路(endoscopic-assisted far lateral transcondylar approach, EA-FLTA),对颅颈交界区残余的肿瘤进行了移除(33.4 cm³)。该入路的选择基于在前一步基础上对肿瘤残余体积的评估,以及对神经血管结构的慎重考虑。而在神经内镜的辅助下,福教授得以绕过重要的解剖结构,而不对它们造成损伤,实现了对位于颅颈交界这一复杂区域的肿瘤组织的近全切除(near total remobal, NTR)。

在术中,借助计算机断层扫描(CT)引导的神经导航系统,实施了内镜辅助的前外侧经髁入路(EA-FLTA)手术。该技术有效地展示了手术入路至斜坡(D)、齿状突(E)以及对侧枕髁(F)的可行性。

在术中,借助计算机断层扫描(CT)引导的神经导航系统,实施了内镜辅助的前外侧经髁入路(EA-FLTA)手术。该技术有效地展示了手术入路至斜坡(D)、齿状突(E)以及对侧枕髁(F)的可行性。

  随后,考虑到颅颈交界区在术后可能出现的稳定性问题,福教授采取了预防性措施,对患者实施了枕颈融合术(occipitocervical fusion, OCF)。该手术范围包括C0至C3、C4和C5椎体,旨在通过多节段的固定融合,增强颅颈交界区域的生物力学稳定性。通过这一技术,能够减少患者在术后发生颅颈关节移位、畸形或塌陷等的可能性,从而降低相关的神经系统并发症风险。

  术后,经过影像学检查,患者的磁共振成像(MRI)结果显示,该颅颈交界区脊索瘤实现了近全切除的状态。这一结果为患者的后续治疗和康复提供了良好的基础,同时也显著降低了肿瘤复发的风险。

该患者术后 MRI,显示近全切除(NTR)。

该患者术后 MRI,显示近全切除(NTR)。

  案例分析

  1、颅颈交界区脊索瘤的手术难点

  1)解剖结构复杂:颅颈交界区是人体解剖结构复杂的区域之一,涉及到多个重要神经和血管,如脊髓、延髓、颈髓、椎动脉、基底动脉等。手术操作需要在这些重要结构之间进行,稍有不慎就可能造成严重后果。

  2)肿瘤位置深:脊索瘤通常位于颅颈交界区的深部,周围被骨质、肌肉、神经和血管等组织包裹,手术入路困难,往往需要切除部分骨质才能暴露肿瘤。

  3)肿瘤侵袭性强:脊索瘤是一种侵袭性较强的肿瘤,容易侵犯周围组织,与周围结构粘连紧密,手术切除难度大,容易残留肿瘤组织。

  4)手术创伤大:由于颅颈交界区解剖结构复杂,手术操作需要切除部分骨质,同时需要牵拉、分离周围组织,因此,稍有不慎就可能造成巨大创伤,从而导致术后出现多种并发症,如脑脊液漏、感染、神经损伤等。

  2、使用神经内镜辅助传统显微镜手术的优点

  在该手术中,福教授使用了他所所擅长的神经内镜+显微镜“双镜联合”技术,该技术可提高手术的精确度,从而降低手术损伤,改善患者预后。具体而言,相较于传统显微镜手术,采用神经内镜辅助具有以下优点:

  1)扩展手术视野:神经内镜可以深入到显微镜难以到达的狭小空间,提供更全面、更准确的手术视野。此外,神经内镜提供的图像具有更高的分辨率,使医生得以更清晰地观察肿瘤及其周围组织。

  2)术中定位准确:通过神经内镜,医生可以实时观察肿瘤的位置、大小和形状,从而可以更准确地判断肿瘤的范围和深度,以在手术过程中进行更精确的定位和切除。

  3)减少创伤:使得医生能够更加精确地定位和切除病变组织,尽可能避免对肿瘤周围正常的骨质和组织的损伤,保护周围正常脑组织的完整性,减少了手术所造成的创伤,与此同时,也降低了术中与术后并发症风险。

  为了在保证患者正常神经组织安全的情况下更彻底地切除肿瘤,福教授依靠其多年来丰富的学术成果和临床经验,会在手术中灵活运用多种器械。他不仅在鼻内手术中巧妙地使用神经内镜,也在经颅手术中同样发挥神经内镜的作用。福教授精通于将显微镜与神经内镜相结合的“双镜联合”手术技术,这种技术将两种神经外科手术中的关键工具相融合,使得肿瘤的切除更为顺利。

  对于颅底手术而言,福教授认为“双镜联合”是一种十分有效的组合。在该手术方式中,神经内镜的作用在于将深部结构可视化,并允许医生在手术过程中对这些结构进行精确操作,同时不会对从手术入口到病灶之间的解剖结构造成损害。这种技术的应用不仅提高了手术的精确度和安全性,还有效地减少了术后并发症的风险,为患者带来了更好的预后。

福洛里希教授

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  • 更新时间:2024-11-20 11:18:51

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