延髓肿瘤手术过程危险如何预防？

发布时间：2022-09-07 16:11:52 | 阅读：次| 关键词：延髓肿瘤手术

延髓肿瘤手术过程危险如何预防？延髓肿瘤被认为是一个独特的实体，由于其解剖关系，其手术切除具有挑战性。它们可分为局灶性(实性或囊性)、外生性(背侧或侧侧)或弥漫性(也可累及脑桥或

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　　延髓肿瘤手术过程危险如何预防？延髓肿瘤被认为是一个独特的实体，由于其解剖关系，其手术切除具有挑战性。它们可分为局灶性(实性或囊性)、外生性(背侧或侧侧)或弥漫性(也可累及脑桥或很少累及上颈髓)。除了这些主要的经典类型外，还有两个延髓肿瘤亚类，即脑桥髓质交界区和颈髓交界区肿瘤，它们具有独特的临床和放射学表现。延髓病变在临床上较少见，主要以良性肿瘤为主，约占同期脑干肿瘤的4%~6%。随着显微解剖的熟稔以及术中监测设备的改革，延髓肿瘤手术治疗的成功率明显提高；该部位的重要性及特殊性，使得选择合理的治疗策略至关重要。

　　近年来，由于显微外科和MRI技术的提高，延髓肿瘤手术疗效明显提高。目前多数学者认为延髓内肿瘤可采用手术治疗方式，良性肿瘤力争全切，高度恶性肿瘤可通过手术达到减压和改善症状的目的。

　　术中切除延髓内肿瘤，应从小脑延髓裂入路，然后抬起小脑，看到延髓明显膨隆的地方切开，但是若位于重要的功能区且核团比较密集区域，则应尽量避免，从靠近病变的邻近非功能区部位切开；若术中不能观察到明显病变位置，依据MRI提示从延髓后正中沟切开，分块切除肿瘤，术中密切观察患者心跳、呼吸有无变缓迹象。通常胶质瘤从瘤内向外至瘤周组织切除，边界不清楚不强求切除，达到减压目的，避免损伤延髓、造成严重并发症；血管网状细胞瘤应避免瘤内操作及分块切除，防止致命性大出血，并尽量少使用双极电凝，宜从肿瘤边界分离切除，采用类似动静脉畸形手术方式，先阻断供血动脉，待瘤体变小变松后整块切除。

　　术中在未阻断动脉前应保护好引流静脉，以免延髓水肿致脑干受损。术中难以分辨是供血动脉还是穿支动脉时，可临时阻断，一旦发生瘤体明显增大，应立即松夹。Wang等认为术前有必要栓塞，由于术前供血动脉部分栓塞可能减少术中出血且使瘤体变小，但病理性血管与正常血管不同，栓塞效果目前未达成统一标准，我们发现部分患者栓塞后能减少肿瘤体积，利于手术切除；同时有患者肿瘤进行栓塞时供血动脉多而弥散致使不易栓塞，还可能形成脑正常灌注压力突破引发出血。

　　血管网状细胞瘤通常边界清楚，部分患者肿瘤与其延髓粘连，因此术后残留极少肿瘤，可术后辅助伽马刀放射治疗；囊性血管网状细胞瘤性常常能获得满意效果，若穿刺囊壁放出囊液，囊壁收缩除了损伤周围重要结构外，还使得瘤结节不易被发现，因此，在切除过程中应保证囊壁不塌陷，以利于手术空间暴露。有人提出瘤结节较小时应结合增强MRI寻找，通常能够发现瘤体。CM术中注意寻找黄染延髓的含铁血黄素，可从此处切开寻找血肿并将其吸除，留出空间分离血肿壁，肿瘤应完全切除，否则有再出血及复发风险。

　　部分较大CM，术中可见延髓向一侧膨出，可从此处切开，但尽量避免功能区，对较小的CM且位置较深时，术中难以寻找，手术可能带来严重的并发症。延髓的闩部存在呼吸相关的神经结构，切除肿瘤时应注意保护此区域，若肿瘤压迫此处，肿瘤减压后可能影响呼吸，需密切观察；当胶质瘤边界与闩部不清时，只行减压即可。

　　延髓手术必须在显微镜直视下进行，动作应轻柔、仔细、准确，尽量减少或避免因操作而造成的脑干损伤；若术中呼吸变缓慢，应保证氧分压在正常范围，术后定时检查血气分析，以利于观察患者呼吸变化。

　　术后呼吸系统管理

　　术后通常可能出现高碳酸血症或低氧血症，个别患者甚至出现呼吸变缓，直至暂停，可能是延髓血管痉挛或者术中烧灼过度导致缺血所致，因此术中有必要对延髓供血动脉进行保护并在术后使用扩张血管药物。气管插管何时拔出需根据患者的反应及具体情况而定，一般24~48 h内拔出。若出现呼吸异常时应及时行气管切开术。在停用人工呼吸前，应每日间断尝试脱机，逐渐培养患者自主呼吸，观察其呼吸动度、频率及咳嗽咳痰反射，适时地脱机有利于患者预后。肺炎是术后较常见的并发症，亦是患者后期的主要死因，优质细心的护理、定期翻身扣背、锻炼呼吸功能、纤维支气管镜取痰、根据痰培养结果调整抗生素的应用均是后期临床重点。

　　综上，延髓肿瘤在临床治疗中比较棘手，手术难度大，特别是位于髓内病变的肿瘤就更难达到手术全切，而对于血管网状细胞瘤而言，尽量全切肿瘤可以减少复发几率。因此，即使显微手术技巧提高，也要注意权衡利弊，为患者提供较佳的治疗手段，才能达到较好的治疗效果。