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现代岛叶胶质瘤的外科治疗

尽管概述显微外科技术的详细报告阐述了如何接近岛叶胶质瘤,但许多重要问题仍然存在。岛叶胶质瘤患者最大切除的治疗是否能带来与风险较低区域肿瘤患者相似的生存益处?肿瘤在岛叶内的位置会影响围手术期的发病率吗?神
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  尽管概述显微外科技术的详细报告阐述了如何接近岛叶胶质瘤,但许多重要问题仍然存在。岛叶胶质瘤患者最大切除的治疗是否能带来与风险较低区域肿瘤患者相似的生存益处?肿瘤在岛叶内的位置会影响围手术期的发病率吗?神经外科医生能够根据病变的解剖位置预测切除范围和围手术期发病率吗?患者是否经历过生活质量、癫痫控制和功能结果的限制?
 
  手术切除范围与生存率的关系
 
  Simon等人首次报道了WHOⅡ-Ⅳ级岛叶胶质瘤的大宗病例分析,其中42%的病例切除程度达90%以上,51%病例达70-90%。预后不佳的预测因素包括WHOⅣ级、高龄,和术前KPS低分;预后良好的预测因素包括年龄小于40岁、低级别胶质瘤(WHOⅠ、Ⅱ、Ⅲ级)、涉及额叶岛盖的Yaşargil 5A/B型肿瘤以及切除程度大于90%。
 
  Sanai等报告104例岛叶胶质瘤的病例研究结果,以更好地了解切除范围与生存率、恶性转化和围手术期发病率之间的关系。但当时尚无可以指导岛叶胶质瘤解剖的临床实用命名方式。于是,Berger-Sanai提出根据外侧裂和室间孔的肿瘤分类方法。从矢状位看,岛叶可在水平切面上被外侧裂所在平面分开,又可在垂直切面上被沿着室间孔所在平面分开。岛叶区域被这2个近似垂直的平面分为4个空间上相邻的区域,前上、后上、后下、前下的四分之一分区分别被定义为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区,肿瘤可累及一个或多个区域内。肿瘤累及范围大于一个分区时,被表示如:I+Ⅳ区。累及所有(4个)区域的岛叶肿瘤定义为“巨大型”。Berger-Sanai分型方法稳定可靠,有助于预测岛叶胶质瘤的手术切除程度和术后并发症的发生。
 
  最近的研究显示,岛叶胶质瘤的中位切除程度为81-86%,切除程度达90%以上的WHOⅡ级肿瘤患者5年生存率为100%,切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHOⅢ、Ⅳ级岛叶胶质瘤患者5年生存率由91%降至75%。肿瘤切除程度是WHOⅡ-Ⅳ级岛叶胶质瘤总体生存期与无进展生存期的预测因素;切除程度低的患者容易发生恶变,肿瘤复发时应当及时手术。
 
  手术入路:经外侧裂入路为主
 
  在过去的十年里,岛叶胶质瘤的手术方法被重新审视。患者被置于半侧位,头部与地板平行。对于病变位于门罗孔后2区或3区的患者,可将头部向上旋转15°,允许切除位于后岛叶上方的功能性皮质结构下方的肿瘤(图4)。然后,根据肿瘤是位于外侧裂上方还是下方,将头顶朝地板倾斜15°,还是朝天花板倾斜15°。追溯到yasargil的早期出版物,最常见的岛叶手术入路是经外侧裂入路。但87%的病例需要牺牲横跨过外侧裂的优势引流静脉。通过岛盖作皮质造瘘后的经皮质入路,也称为“皮质窗口入路”,可暴露岛叶皮质及大脑中动脉M2段的穿支。术者可以在保护桥静脉的情况下,进行岛叶肿瘤切除,尤其适用于涉及4个区的巨大岛叶胶质瘤。在岛叶胶质瘤切除术的入路选择及操作上,相比于传统岛叶肿瘤切除术,经侧裂入路的岛叶胶质瘤显微切除术具有更好的临床效果且更具安全性,其在临床上的应用也更加广泛。但岛叶胶质瘤的切除手术仍属于难度较大且具有挑战性的手术,即便是现在的显微外科技术也无法保证术后无并发症出现、无复发且效果良好的地步,这就要求我们对手术中各个环节中进一步分析与反思,如何更好的分辨、保护血管神经等精细组织,如何最大限度的发挥手术的效果并保护好正常的脑组织,以及寻找更加安全有效的治疗方法等。
 
  手术辅助技术
 
  在切除岛叶胶质瘤手术过程中我们可适当使用辅助技术和技巧,包括唤醒麻醉、神经导航、术中超声、诱发电位以及皮质电刺激等。
 
  1.功能辅助:在切除优势半球岛叶胶质瘤时可采用唤醒开颅,在术中可评价脑部各功能区;
 
  2.定位辅助:术中肿瘤定位技术已进展到无框架立体定向和术中超声,但是都不能代替细致的手术分离技术。
 
  唤醒手术中,皮质及皮质下脑电图监测可以显著降低术后永久性神经功能缺损率(p=0.008)。除此之外,3D超声导航、高分辨术中磁共振等辅助技术也可以降低术后并发症发生率。WHOⅢ-Ⅳ级胶质瘤的长期神经功能缺损发生率高于WHOⅡ级胶质瘤;短期神经功能缺损最常发生在1区胶质瘤以及涉及4个区域的巨大岛叶胶质瘤。虽然即刻(手术后3天内)的短期并发症发生率为20%–26%,但3个月后,已发表报告的总体并发症发生率为3.2%–9%。7.8%–9%的患者出现新的运动神经功能缺损,3个月内缓解至1.6%。16.3%的患者术后立即出现语言障碍,3个月内缓解至0.8%。
 
  手术效果评估:癫痫控制是不可忽略的重要因素之一
 
  评估脑岛胶质瘤患者时,功能结果、发病率和生活质量仍然是重要的考虑因素。岛叶皮层接受广泛的体感、边缘和认知传入输入,然而患者在该区域手术后能够体验到高质量的生活和最低的发病率。癫痫控制是生活质量考虑的一个重要因素,特别是考虑到大多数患者都有癫痫发作。除了提供生存益处,最大限度地提高脑岛胶质瘤的切除率,改善癫痫发作控制。此外,癫痫发作的复发往往预示着神经胶质瘤的复发和进展。与语言结果相关的生活质量也是一个重要的考虑因素。尽管钩束和IFOF延伸穿过岛叶,上纵束和弓状束在上后方向上延伸,清醒语言绘图允许外科医生识别该关键区域的语言位点。脑岛胶质瘤切除术中应用的语言任务包括图片命名、文本阅读、音节重复、听觉命名和句法生成。大多数优势半球低级别岛叶胶质瘤患者的基线语言任务表现出色,这表明语言可塑性可能发挥了作用。由于严重的情绪、自主神经和个性问题导致的残疾在脑岛胶质瘤患者中很少观察到,无论是在出现时还是在切除后。这就提出了这样一个问题:是否丘脑和边缘传入途径与岛叶的功能相关,或者是否中枢神经系统的可塑性和功能重组有助于这些观察结果。岛叶胶质瘤切除程度越大,控制术后癫痫发作的效果越好。术后癫痫再发作与肿瘤进展相关,再次切除肿瘤能进一步控制癫痫发作。
 
  结论
 
  岛叶毗邻重要功能区和血管,安全切除岛叶胶质瘤充满挑战。在过去20年,通过神经外科医生、麻醉师、神经科学家和解剖学家的共同努力,人们对大脑解剖和功能的理解上升到新的高度;微创外科技术的发展、唤醒麻醉、语言和运动区脑电监测技术应用,为改善患者预后提供可能,使高、低级岛叶胶质瘤患者都可以考虑进行最大安全范围下的切除。
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