INC巴特朗菲教授：“胶质瘤越早手术越好。实际上胶质瘤从不停止生长，等待会让肿瘤变得越来越大。从根本上说，尽早行动是非常重要的，因为在开始的时候，我们可能会看到一个相当小的肿瘤，我们有很好的完整切除的可能性，尽管破坏了已经存在的脑组织，手术仍然是可能的，其结果将与小肿瘤不一样。所以早期手术基本上是非常重要的。”

　　面对良性脑瘤，若能考100分，何必考虑60分!

　　28岁女性患者因中脑顶盖毛细胞星形细胞瘤，经历放化疗均未果，肿瘤持续长大，从中脑蔓延至双侧丘脑、脑桥和小脑。幸运的是，她最终找到巴特朗菲教授成功切除肿瘤，术后10年无复发。其实，良性脑瘤并不可怕，可怕的是对它的轻视和错误的治疗选择。每一次手术机会都弥足珍贵，找到对的医生，才能打出真正的“好牌”，赢得生命的博弈。

　　许多脑瘤患者，尤其是良性脑瘤患者，往往因无症状或惧怕手术而选择观望，甚至忽视复查，导致肿瘤恶化或恶性进展，最终后悔莫及。手术切除是与胶质瘤打的第一仗，尤其对于疑难位置(如脑干、丘脑、功能区、脊髓等)，选择技术高超、能最大程度安全切除的主刀医生至关重要。毛细胞型星形细胞瘤作为局限性肿瘤，若完全切除，通常可治愈。能够考100分，何必考虑如何考60分?能够治愈，何必带瘤生存?

　　良性毛星，两次活检、放疗、化疗——肿瘤却越长越大!

　　28岁的她，本该拥有无限可能的未来，却被一场突如其来的疾病打乱了生活的节奏——因进行性步态共济失调和轻微复视就医，于本国医院被诊断为中脑顶盖肿瘤。尽管经历了两次外科手术，但遗憾的是，手术仅停留在肿瘤活检阶段，未能进行更深入的切除治疗。活检结果显示为毛细胞星形细胞瘤，这是一种通常被认为生长缓慢、预后相对较好的良性脑瘤。

　　手握“好牌”的她，本可以在这场与疾病的博弈中占据主动，但接下来的治疗选择却让人唏嘘。随着肿瘤的持续生长，医生建议她接受放疗，随后又进行了为期12个月的替莫唑胺化疗。

　　然而，这些治疗并未能有效控制肿瘤的进展，反而让病情一步步恶化。肿瘤像一颗不断膨胀的“不定时炸弹”，从中脑逐渐蔓延至双侧丘脑、脑桥和小脑，威胁着她的生命。

　　当患者最终找到国际脑干大咖巴特朗菲教授时，肿瘤已经发展到了非常严重的阶段。巴教授在详细评估病情后，建议患者进行广泛的肿瘤切除手术。

图：术前MR检查，轴位、矢状位MR显示巨大脑干肿瘤占位，信号不一，从中脑两侧延伸压迫到丘脑、脑桥和小脑。

　　手术过程

　　术者：INC德国巴特朗菲教授

　　诊断：脑干中脑背侧外生型胶质瘤

　　术中：经幕下小脑上入路，在显微镜下全切肿瘤，术中神经电生理监测，手术顺利，病理为毛细胞星形细胞瘤。

　　术后情况

　　术后第1天：ICU治疗观察。

　　术后第2天：复查CT正常，拔除气管插管，有轻微头痛，可完全自主呼吸。

　　术后第4天：患者无明显呼吸机活动障碍，复视有所好转，无肢体瘫痪、面瘫等，转至普通病房继续治疗。患者能在协助时下床、简单日常活动，在康复师指导下进行康复锻炼，头痛明显好转，步态不稳好转，肢体无力稍好转，无呼吸抑制、肢体瘫痪加重等手术相关并发症。

　　术后第10天：顺利拆线，术后3周出院，无头痛、肢体无力等，复视、步态不稳较术前明显好转。

　　术后影像复查：轴位(e，f)和矢状位(g)T1加权增强MRI检查显示，外生型毛细胞星形细胞瘤被成功切除。病人没有出现手术相关的神经功能损伤，随后的随访病程平安无事。

图：术前术后脑磁共振对比，巨大脑干胶质瘤全切，无神经脑组织损伤。

　　在根治性肿瘤全切除术后10年的随访中，患者的病情持续良好，无肿瘤复发。

该案例发表于：2020年的脑干肿瘤手术经典专著《Surgery of the Brainstem》中第13章Adult Brainstem Gliomas(成人脑干胶质瘤)。

　　手术治疗案例解读：手握“好牌”如何先拔头筹?

　　治疗关键：胶质瘤第一次手术至关重要!

　　时间就是生命，“死亡恶魔”脑瘤当前，到底首选手术还是放化疗?这些成为摆在脑瘤患者面前的“终极拷问”。如何在这场战争中赢得胜利，如何获得更好临床生存周期?

　　点击阅读：切不干净会复发、有后遗症?“难缠”的胶质瘤到底该怎么治?

　　关于脑胶质瘤，美国NCCN、欧洲EANO、中国等国际治疗规范指南均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。脑胶质瘤手术治疗原则是大范围安全切除。

　　手术究竟有哪些益处?

　　1)低级别胶质瘤(如：毛细胞型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜下瘤等)安全全切，预后患者通常可解除或缓解术前症状，获得长期生存的治疗效果，也无需放化疗。

　　2)高级别胶质瘤，肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一。强烈推荐最大范围安全切除，预后患者通常可缓解术前症状;明确病理诊断，为辅助放/化疗创造条件;延长术后复发时间和生存期，提高生存质量。

　　3)无法明确诊断的神经外科疾病患者，开颅手术的意义，第一个是得到足够多的组织去明确这个诊断，才能制定有效的治疗方案。第二个是，安全前提下尽量切除更多的肿瘤。

　　脑干胶质瘤手术适应证解析

　　脑干胶质瘤的手术原则是在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤，以延长患者的生存期。除以下所列的适应症外，最终是否采取手术治疗需结合病情的轻重、进展速度、患者的一般情况及意愿进行综合考虑。

　　手术适应证：

　　(1)外生型脑干胶质瘤。

　　(2)局灶内生型脑干胶质瘤。

　　(3)伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型脑干胶质瘤。

　　(4)不伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT成像显示不伴有局灶性高代谢的DIPGs可选择开放活检术或立体定向活检术。

　　(5)观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤(体积变大、MRI增强扫描出现强化、侵及周围结构)。

　　注：虽然这些情况时具有手术适应症指征，但手术风险大，仍需全面权衡手术获益和致残风险，尽量需求具有较多同类成功手术经验的医师团队至关重要。

　　放化疗为何难以发挥关键效果?

　　1、放疗并发症——损伤神经，少数甚至可诱发肿瘤恶化升级

　　仅以放化疗无法使肿瘤消失的，尤其放化疗在杀害瘤细胞时，对正常组织也伤害很大，有许多化疗副作用，可谓“杀敌一千，自损八百”，随着疗程进程，部分会导致急性和远期并发症，影响生存质量，有时是不可逆的。尤其是对于神经系统仍在发育的婴幼儿。

　　在一项人群研究评估过去20年间接受放射治疗或放化疗的脑干胶质瘤，在整个研究中1年和3年的总生存期分别为46%和23%，中位总生存期为11个月。成人患者的中位生存期为33个月，而儿童患者为10个月(p = 0.002)。在儿童或成人亚组中，放疗和放化疗之间的生存期无显著差异(p > 0.05)。脑干胶质瘤的生存率较低，尽管化疗的加入，但在过去20年中治疗结果无显著改善。

　　2、放疗——脑干肿瘤只有一次机会

　　一般情况下，脑干、神经组织等关键功能区放射治疗一个人一辈子只做一次。一般不能进行二次放射治疗，除非第一次放射治疗剂量不足，因为脑组织对放射治疗有一定的耐受剂量，超过这个剂量会对正常的脑组织造成一定的损害，所以不能进行二次放射治疗。相关研究显示，1-2 Gy即可诱导凋亡少突胶质细胞对辐射高度敏感，单次8-12 Gy可致血管通透性改变血管内皮细胞辐射损伤阈值低，全脑常规放疗耐受量50-54 Gy/25-30次(α/β=2)，视交叉限制剂量≤54 Gy，脑干限制剂量≤54 Gy，耳蜗限制剂量≤45 Gy。

　　3、血脑屏障会阻碍药物到达大脑病变区域发挥治疗作用

　　血脑屏障是大脑的保护层，一方面可阻止对脑细胞有害物质进入脑组织，另一方面，当颅内发生病变时治疗性药物、免疫物质等通过血脑屏障较困难。

　　后记

　　面对良性脑瘤，尤其是毛细胞星形细胞瘤，绝不能因为“良性”二字而掉以轻心。早期积极手术，选择经验丰富、技术过硬的手术医生，是避免肿瘤恶化、保障患者长期生活质量的关键。拖延或选择保守治疗，可能会让原本可控的病情变得复杂，甚至危及生命。就像这位患者，如果她能在最初就找到有把握的主刀，或许就能避免后续的放疗、化疗，以及肿瘤进一步增大带来的风险。

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• 更新时间：2025-03-04 14:44:22

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