01 案例复盘：放疗后肿瘤仍进展，手术全切后9年无复发

　　基本情况：患者为30岁女性，首发症状为复视伴右侧轻微偏瘫。术前轴位（a）、矢状位（b）磁共振成像（MRI）提示中脑实质内存在一例部分实性、部分囊性、呈对比强化的肿瘤，主体累及中脑被盖，下部囊性部分向下延伸至脑桥上段。患者此前曾在外院接受立体定向囊肿抽吸+间质内放疗，病理诊断为毛细胞星形细胞瘤，但随访期间肿瘤仍持续进展。

　　手术入路与体位：患者取仰卧位，经左侧颞下入路暴露病灶。术前预先放置腰大池引流管，暴露过程中释放脑脊液以降低脑张力，避免颞叶牵拉损伤。术中需重点保护Labbe静脉（大脑上下静脉吻合支，又称下吻合静脉，临床意义重大，颞下入路开颅、脑挫裂伤场景中极易受损，传统观点认为Labbe静脉损伤可引发严重神经功能障碍甚至致死性脑肿胀）：通过切开静脉周围蛛网膜层将其从颞叶游离，实现颞叶无牵拉抬起，该静脉全程保留至手术结束（d图）。e图可见术中使用小型CUSA（超声外科吸引器）切除肿瘤，同时保护邻近的滑车神经（箭头所示）。

　　术后情况：患者无手术相关并发症，f图示伤口愈合良好，整体预后佳，无新增神经功能缺损。组织病理最终确认为WHO 1级毛细胞型星形细胞瘤。g、h图为术后MRI，提示肿瘤全切，后续随访MRI记录显示术后9年无肿瘤复发。

案例原文：

　　脑干胶质瘤泛指所有起源于脑干的原发性胶质肿瘤，因此涵盖多种异质性病理实体，在儿童与成人患者中的生物学特征存在差异。神经外科发展早期，脑干肿瘤一度被视为“不可手术”病变，即便考虑干预，核心目的也并非切除肿瘤，仅偶尔用于降低颅高压、获取组织做病理诊断，极少用于减瘤改善临床症状。Walker等曾提出，儿童脑干肿瘤手术不应被定义为“不可能”，而应称为“无益”，当时脑干肿瘤治疗以放化疗联合为主。成人脑干胶质瘤的手术干预直至1968年才见诸文献报道，但学界对最优方案始终未达成共识。直至20世纪80年代，儿童及成人脑干胶质瘤仍被视为绝对需非手术治疗的疾病；同期部分神经外科医生开始尝试对特定脑干胶质瘤实施手术并陆续报告结果，由此“开放手术可用于特定脑干胶质瘤患者”的概念被引入临床。

　　为直观区分两类人群的肿瘤特征，可参考以下对比维度：

02 脑干胶质瘤分型：弥漫性vs局灶性

　　脑干胶质瘤中最为常见、典型的弥漫型为DIPG（弥漫内生性脑桥胶质瘤），主要好发于儿童群体。这类肿瘤在MRI上有特征性表现：T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，通常无明显对比强化，且边界不清。多数情况下DIPG会累及整个脑桥，伴脑干肿胀，部分病例可出现外生性成分，目前已被列为独立疾病实体，成人中极为罕见，整体预后差，生存周期与胶质母细胞瘤相近。

　　局灶性胶质瘤则为边界清晰的病变，可呈实性或囊性，绝大多数病例中肿瘤与脑干实质分界明确，多表现为对比强化，且以低级别肿瘤为主。这类肿瘤更常起源于中脑、延髓，仅占脑桥起源脑干胶质瘤的约9%。

03 脑干胶质瘤手术的发展脉络

　　1999年Walker等进一步明确了手术在脑干肿瘤中的定位：中脑顶盖胶质瘤、中脑及脑桥其他局灶性胶质瘤、外生性脑桥胶质瘤可考虑减瘤手术；若因各类原因无法完成立体定向活检，可经开放手术获取组织学标本，但弥漫性胶质瘤仍不纳入手术考量。2003年Jallo等同样指出，在严格筛选患者的前提下，脑干胶质瘤手术可顺利完成，其手术指征覆盖局灶性、背侧外生性、颈延髓病变，弥漫浸润性胶质瘤患者仍不推荐手术。2010年后，多篇聚焦成人脑干胶质瘤的研究陆续发表，手术切除比例从9.7%到33%不等。当前通过精准筛选手术适应证的脑干胶质瘤患者，已实现安全全切，毛细胞星形细胞瘤即为典型代表。

　　在INC巴特朗菲教授的临床经验中，符合以下条件的患者多可被纳入手术候选：肿瘤为局灶性病变；预估切除大部分肿瘤不会因脑干内操作显著增加致残率；且评估认为术后可获得长期生存甚至治愈可能。

04 毛细胞星形细胞瘤：预后良好的典型低级别脑干胶质瘤

　　毛细胞星形细胞瘤为边界清晰的胶质瘤亚型，最常见于儿童、青少年，成人也可发病。这类肿瘤多呈实性或囊性，生长速度缓慢，因此症状进展也较平缓，可累及全神经轴，好发于小脑，也倾向生长于视通路、下丘脑、丘脑、脑干等中线结构。脑干内的毛细胞星形细胞瘤多位于背侧区域、脑桥延髓交界，常以外生性方式长入第四脑室或CPA（桥小脑角）区；成人中则更多见于幕上，颞叶为好发部位。NF1相关型毛细胞星形细胞瘤在脑干中极罕见，最常见于视通路，且该亚型是儿童最常见的胶质瘤类型。整体预后良好，单纯手术干预后5年、10年总生存率可达95%，但切除范围对预后的影响极为关键。

　　治疗要点：成人脑干胶质瘤手术干预的核心是精准患者筛选，依托高质量影像学可识别符合手术条件的病例。需注意MRI对肿瘤类型预判、显微手术可切除性的评估并非百分百可靠，部分MRI下看似无清晰肿瘤-脑干界面的病变，术中仍可发现边界清晰。整体来看，当前脑干胶质瘤的手术决策与15-20年前已略有差异，多数病例中（如顶盖胶质瘤）手术可实现的价值远超活检、脑脊液（CSF）分流。结合现代分子神经病理学的发展，脑干胶质瘤手术干预的价值进一步提升，最优手术入路选择、肿瘤切除程度是决定手术成败的核心要素，手术全程需配合持续术中电生理监测引导操作，该项技术应作为脑干手术的标配。

05 结论

　　脑干胶质瘤涵盖多种病理实体，在组织病理学、分子特征、生长方式、侵袭性、临床意义、增殖及复发倾向上均有较大差异。“不可手术”这一表述不应被泛化套用于所有脑干胶质瘤，多数病例中显微手术切除具备可行性，但需严格筛选患者。目前已有的分类系统可辅助识别手术候选，但不存在通用规则，每一例的患者筛选都需高度个体化决策。手术入路选择、对应的脑干暴露窗口对手术成败至关重要，低级别脑干胶质瘤患者应尽可能尝试根治性切除，肿瘤切除程度可影响长期预后，这类患者有望获得极佳的长期生存结果；即便是高级别肿瘤患者，手术可提供的价值也远不止于姑息治疗。手术过程中需与麻醉团队密切配合，全程持续电生理监测，以保障手术成功率。

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• 更新时间：2026-06-26 09:58:41

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