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两次活检无法确定病理,基因检测确定胶质母细胞瘤,还有手术机会吗?

来自中国香港的36岁李先生,去年年底因头痛,视野轻度模糊,做了脑MRI,结果显示左侧额叶/邻近顶叶有不规则的浸润性病灶印模。怀疑是恶性脑瘤。被推荐住院,做了两次手术:1)14/12/2021年立
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  来自中国香港的36岁李先生,去年年底因头痛,视野轻度模糊,做了脑MRI,结果显示左侧额叶/邻近顶叶有不规则的浸润性病灶印模。怀疑是恶性脑瘤。被推荐住院,做了两次手术:1)14/12/2021年立体定向活检-结果不确定,CT/MRI左侧额叶肿胀持续加重;然后医生决定做第二次手术2)开颅/开颅切除脑肿瘤/减压和立体定向手术-超声立体定向。两次手术的目的不是切除肿瘤,而是取标本/脑组织作病理检查。
  然而病理结果:不典型胶质细胞的性质难以确定。无奈之下,左脑组织再次送往美国做基因检测,诊断为GBM(IV级),属于恶性程度最高的胶质瘤。当地的医生建议再做一次手术,但是只能切除“一点点”肿胀的区域,腾出空间,以便缝合左前骨,然后进行化疗或者电场治疗。然而,就诊的另一位当地医生说,应该先在第一阶段(6周)进行Stupp治疗(Tomotherapy&Temozolomide),而不是手术,在第一阶段观察后,再决定何时进行手术。
  医生意见不同,患者本人更是迷茫,不确定是先做手术,还是先做放化疗?而且患者本人目前的状态是生活正常,没有头痛等现象,只是容易犯困。“可以在不影响正常大脑功能的情况下切除肿瘤吗?我们可以去德国手术吗?术后的治疗方法有哪些……如果答案是不能手术,您对我们下一步的建议是什么?我还能活多久?”李先生想要得到INC巴教授的咨询意见以指导下一步治疗。
 
  手术辅助放化疗,巨大脑干胶质母细胞瘤术后4年未复发

  病史摘要:34岁男性,有6个月的左侧面部感觉丧失、听力障碍、轻度面瘫和右侧偏瘫病史。术前轴位(图a)、冠状位(图b)和矢状位(图c)磁共振成像(MRI)显示广泛巨大病变,涉及左侧桥脑、桥臂和小脑。

胶质母细胞瘤基因检测

术前纤维追踪弥散张量成像显示皮质脊髓束移位(图d)。

脑干胶质母细胞瘤图片

  由于不能排除是低级别胶质瘤,鉴于肿瘤的占位效应,为患者进行手术,手术的目的是最大程度的减少肿瘤体积和活检。

  治疗团队:德国巴特朗菲教授及其治疗团队

  手术经过:乙状窦后入路、经左侧桥小脑角显露肿瘤,成功切除肿瘤一半以上。肿瘤累及大部分颅神经(CNs V-XI),无法完全分离,为了避免术后引起严重的神经功能障碍,没有采取全切。最终这些神经完好无损,没有并发症,除了轻微的暂时性步态共济失调,患者没有经历新的神经功能障碍。

脑干胶质母细胞瘤图1

十二对颅神经分布图

脑干胶质母细胞瘤案例1

颅神经分布范围及损伤后表现

  术后活检结果:为世界卫生组织IV级胶质母细胞瘤,IDH1和BRAFN阴性;p53蛋白的局部阳性率高达50%,而O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(MGMT)启动子高度甲基化。病人术后按Stupp方案进行放化疗。术后随访MRI显示剩余肿瘤逐渐消退,患者临床表现继续良好。

  Stupp方案:在放疗期间口服TMZ75mg/(m2 ·d),连服 42d;间隔 4 周,进入 辅助化疗阶段,口服TMZ 150~200mg/(m2 ·d),连用 5d,每 28d 重 复,共用 6个周期。

  术后4年,患者可以完全独立生活,髓质(图e)和脑桥(图f)轴位t1加权磁共振增强扫描未见肿瘤残留或复发。

脑干胶质母细胞瘤影像1

  案例来源:2020年脑干肿瘤手术经典专著《Surgery of the Brainstem》中第13章Adult Brainstem Gliomas(成人脑干胶质瘤)。

脑干胶质母细胞瘤治疗

  胶母目前的标准规范治疗方法?

  目前胶质母细胞瘤首先治疗手段是手术治疗,辅助以放化疗,手术切除程度是影响放化疗效果及生存期的最重要因素。如果是脑干胶母,手术难度极大,只有极丰富经验的医师才会建议病人手术。如果是多发胶母,肿瘤难以通过手术切除,只能做减压手术和放化疗为主。总之,具体的制定需要取决于肿瘤的情况和内科学家的诊疗计划。

  胶母的主要预后因素

  大群体研究分析显示胶母中位生存期12-14个月,5年生存期患者约10%,但是个体因素还是差异性比较大(1个月至30年临床上都可见),因病因人因治疗而异。主要预后因素如下:

  a.脑干位置一般预后差

  b.首次的安全全切肿瘤(尽可能)

  c.年龄是显著的预后因素,越年轻一般预后越好

  d.IDH突变型比IDH野生型预后较好

  e.MGMT启动子甲基化患者,对化疗敏感性较高,有助提高预后

  f.Ki-67增生指数高,预后不好

  胶母一定会复发吗?

  胶质母细胞瘤一般复发速度快,群体性研究表明原发性胶母一般平均术后8月出现复发,具体也因病因人而异,规范治疗、长期医师随访至关重要。 

参考资料:HelmutBertalanffy. Chapter 13 Adult Brainstem Gliomas. Surgery of theBrainstem.Thime. 2020.

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  • 更新时间:2022-07-19 13:53:36

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