"脑干胶质瘤确诊且具备手术指征者，应尽早行肿瘤切除术以阻断肿瘤进展。"——INC巴特朗菲教授

　　神经轴内尚无其他区域如脑干及毗邻结构般被深度研究、敬畏且忌惮。历史上脑干被视为"手术禁区"，相关干预曾被视为无效——直至20世纪中期，其手术致残率与致死率仍超70%。

　　麻醉技术进步、神经电生理监测普及、先进影像学应用、手术显微镜与显微器械发展，辅以脑干解剖认知深化，促使开拓者突破这一"禁区"。

　　20世纪80年代，颅底外科入路设计与优化兴起；早期术式通过广泛骨质切除减少深部神经血管牵拉，后逐步演进为微创术式。90年代，锁孔理念与神经内镜技术使外科医师能以更小通道抵达脑干，显著降低正常组织损伤。

　　21世纪以来，在多学科技术支撑下，以Robert Spetzler、Helmut Bertalanffy（巴特朗菲教授）等先驱为主导，脑干手术进入快速发展阶段。

　　脑干手术尚未常规化，该领域仍由少数技术精湛的神经外科医师主导——术者需精准筛选病例：仅当手术获益显著超越潜在功能缺损风险，并与患者及家属详尽沟通术后预期后方可实施。脑干手术特殊性在于患者必须充分知晓：术后可能出现原有症状加重或新发功能障碍，此类障碍多为暂时性且可逐步改善，但非必然。

30岁女性中脑胶质瘤全切术后9年无复发案例

　　30岁女性患者，表现为复视及轻度右侧偏瘫。

　　术前：轴位（a）与矢状位（b）MRI显示中脑被盖部为主病灶呈部分实性、部分囊性，伴明显强化；下部囊性成分延伸至脑桥上段。患者曾接受立体定向囊肿抽吸及间质放疗，诊断为毛细胞型星形细胞瘤，但肿瘤持续生长。

　　手术入路与体位：取仰卧位，行左侧颞下入路。预置腰大池引流管，暴露期释放脑脊液以松弛脑组织避免颞叶损伤。完整保留Labbé静脉（d图），切开蛛网膜层分离颞叶。e图示CUSA刀切除肿瘤同时保护邻近滑车神经（箭头指示）。

　　术后：手术无并发症，切口愈合良好（f）。患者神经功能完好无新增缺损。组织病理学确认为WHOⅠ级毛细胞型星形细胞瘤。术后轴位（g）及矢状位（h）MRI证实肿瘤全切。连续9年随访MRI未见复发。

　　本案例引自2020年版脑干手术专著《Surgery of the Brainstem》，巴教授作为核心作者报告1996-2017年成人脑干胶质瘤手术回顾性研究。

　　目前脑干胶质瘤手术仍未广泛接受；多数医师仍视其为"不可手术"。评估手术可行性需综合：疾病自然史、流行病学特征、临床表现、神经影像学表现、肿瘤分类及现有治疗手段。成人脑干胶质瘤无通用准则，病例选择需高度个体化。手术入路选择与操作技术对预后具决定性影响。

　　至少对低级别脑干胶质瘤应力争全切，此类患者可获得优异长期预后。高级别肿瘤手术获益亦显著超越姑息治疗。故"不可手术"论断不适用于所有脑干胶质瘤。

巴教授脑干胶质瘤手术核心要点解析

　　脑干胶质瘤占儿童脑肿瘤20%，总体预后不良。成人脑干胶质瘤罕见，仅占成人神经胶质瘤1%-2%，形成预后异质性显著的疾病谱系。

成人/儿童脑干胶质瘤生存对比

1 患者选择

　　脑干胶质瘤治疗中最复杂问题为手术必要性判定。因缺乏广泛认可标准，病例选择高度个体化，基于术者经验及个案评估。需精准识别手术获益患者，排除无效病例。多数局灶性肿瘤可通过脑干手术实现安全切除，获得长期生存甚至治愈可能。

2 手术目标

　　核心目标为最大程度切除肿瘤同时保护脑干实质，超越姑息治疗价值。低级别肿瘤（尤其毛细胞星形细胞瘤、形成菊形团的胶质神经元肿瘤、乳头状神经胶质瘤）未广泛浸润脑干时可实现全切。此类病例多存在明确肿瘤-脑干界面，利于精准解剖。弥漫性或高级别胶质瘤因边界不清，手术价值除获取病理诊断外，显著减瘤体积亦对患者有益。

3 手术时机

　　确诊脑干胶质瘤且具备手术指征者，应尽早行肿瘤切除术以阻断进展。

4 术前计划

　　手术可行性评估后需精细规划全流程。高质量神经影像提供病变核心形态特征。获取细节后需逆序规划：

　　首选中脑干最佳手术入路（尤其非外生性病变）

　　次选充分暴露脑干的适宜手术方式

　　外生性病变则根据扩展方向直接选定入路

　　最终确定患者体位与皮肤切口。

　　知情同意关键点：患者及家属需充分理解手术目的、肿瘤切除可能性、安全切除范围及手术风险，并知晓术后即刻结局与辅助治疗必要性。

5 麻醉、术中监测与引导

　　术前需与麻醉团队讨论手术细节。通过适宜体位避免静脉充血，麻醉管理对此至关重要。麻醉师需准备应对突发状况。

　　神经导航系统可精确定位肿瘤。术中电生理监测作为核心工具，常规监测运动/体感/听觉诱发电位。根据脑干暴露区域，附加菱形窝定位与颅神经肌电图监测。术中MRI可识别隐匿性残留肿瘤。

6 手术入路选择

　　入路选择需满足：沿肿瘤纵轴方向提供最佳视野；避免静脉充血；骨窗暴露充分且不过度牵拉周围结构（如颞叶或小脑）。

　　中脑胶质瘤入路选择：前、侧、后三方向均可暴露。

　　前方入路：累及大脑脚、被盖并延伸至丘脑前部及第三脑室者，采用经额底-纵裂前部入路（anterior frontobasal interhemispheric approach）。必要时离断前交通动脉扩大暴露。

　　侧方入路：大脑脚或中脑被盖内在性病灶适用：

　　经颞下-小脑幕入路（subtemporal transtentorial approach）

　　经小脑上-幕下外侧或经小脑幕联合入路（lateral supracerebellar infratentorial or transtentorial route）

操作要点：

　　颞下暴露前常规预置腰大池外引流，持续释放脑脊液降低颅压

　　严格保护颞叶桥静脉（尤其Labbé静脉及属支）

参考文献：Helmut Bertalanffy. Chapter 13 Adult Brainstem Gliomas. Surgery of the Brainstem.Thime. 2020.

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• 更新时间：2025-08-05 09:18:10

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