第四脑室肿瘤需要治疗吗？

发布时间：2022-08-31 16:13:41 | 阅读：次| 关键词：

第四脑室肿瘤需要治疗吗？四脑室肿瘤占所有颅内病变的15%;在脑室系统的肿瘤中，它们在2/3的病例中被诊断。根据现代标准，这种病理的第一阶段治疗是显微外科切除。然而，这些肿瘤的外科治疗对于神经外科医生来说仍然是一个

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　　第四脑室肿瘤需要治疗吗？四脑室肿瘤占所有颅内病变的1–5%;在脑室系统的肿瘤中，它们在2/3的病例中被诊断。根据现代标准，这种病理的第一阶段治疗是显微外科切除。然而，这些肿瘤的外科治疗对于神经外科医生来说仍然是一个挑战，因为它们靠近功能上重要的解剖结构(脑干、小脑、通路、血管等)。)的后颅窝。因此，这方面的手术可能会出现各种术后并发症。迄今为止，尽管微创手术是大势所趋，但标准的枕下正中入路通常用于切除脑室和脑干肿瘤。根据文献，颅后窝的正中枕下入路与脑脊液漏(高达27%的病例)和假性脑膜膨出(高达23%的病例)的高风险相关。

　　第四脑室肿瘤的临床表现

　　患有第四脑室肿瘤的患者出现的症状或者是由于脑脊液通过第四脑室腔的流出受到限制而导致颅内压升高的结果，或者是肿瘤压迫第四脑室壁。

　　由于这个原因，IV脑室肿瘤的特征是ICP增加的症状(头痛、恶心、呕吐)；小脑损伤的症状，特别是共济失调、故意震颤、小脑构音障碍；以及脑神经功能障碍(从V到XII)。运动和感觉障碍不太常见，发生在肿瘤显著增大和扩散的情况下。

　　根据分析系列，较常见的症状是头痛(33–100%)，恶心，呕吐(38–100%)，复视(26.9–33.3%)，步态障碍(33–100%)，视力障碍(9.8–29%)，头晕(15.4–66.7%)，延髓综合征(17，1–50%)，感觉和锥体障碍(7–69.2%)和精神状态的变化(2–17.2%)。

　　第四脑室肿瘤的外科治疗

　　在20世纪20年代，手术治疗第四脑室肿瘤的唯一方法是侧脑室穿刺、胼胝体穿刺和颞下减压钻孔。这些操作是治标不治本的，没有产生有利的结果。

　　Germanides(1894)进行了第一次四脑室肿瘤的外科手术，Oppenheim(1912)和Krause(1913)进行了第一次成功的外科手术。库欣发展了一种治疗这些疾病的外科技术，包括广泛暴露后颅窝的两侧。当这些病人坐着时，Martel开始对他们进行手术，并引流手术伤口。然而，在20世纪初，第四脑室病变的总死亡率仍然很高。例如，在Razdolsky I.Ya的工作中，术后死亡率为31%。

　　迄今为止，随着显微外科技术、麻醉、术中神经生理监测新方法的发展，以及对第四脑室解剖的详细研究，手术治疗的结果有了显著的改善，但尽管如此，对现代神经外科医生来说，治疗这种病理仍是一项困难的任务。

　　第四脑室肿瘤神经外科手术入路的变异

　　开颅阶段

　　第四脑室肿瘤的经典入路是枕下入路。在实施上述方法后，暴露小脑半球、蚓部和髓质。与锁眼方法相比，这种技术有优点也有缺点。优点是暴露了更多的解剖结构，因此在手术伤口中有更好的定向，并且操作更自由。然而，这种方法与大的肌肉和软组织切口、脑组织大量暴露于环境影响有关，和增加鼻窦损伤的风险。作者倾向于切除和开颅。两种选择各有利弊；然而，根据Gnanalingham对开颅术和颅骨切除术的并发症进行比较的研究，在颅骨切除术组的患者中，脑脊液漏和假性脑膜膨出的数量明显更高(分别为27对4%和23对9%)。

　　文献也描述了一种枕下正中入路。该方法的精髓在于开颅时在寰枕膜上留有骨瓣。当伤口闭合时，骨头更容易固定到位并且更稳定。根据作者的说法，由于更好地保存了寰枕关节的解剖结构和天然软组织层，这项技术降低了脑脊液漏和术后头痛的风险。

　　一些作者认为，在显微阶段没有肿瘤扩散到第四脑室的颅侧部分的情况下，可以通过从马让迪孔侧向切开脉络膜，而不向上切开下髓帆，来应用通过正中孔的入路。

　　播求的文章描述了在几个病例中移除IV脑室的室管膜瘤，并且在80.8%的病例中，切割脉络膜足以充分移除肿瘤。他还认为，通过正中孔的方法，在扁桃体和悬雍垂适当回缩的情况下，可以清楚地看到侧隐窝和第四脑室腔的下部。由于执行下髓帆的向上切口和较佳轨迹的选择的无用性，开颅手术的尺寸可以显著地较小化。

　　枕下锁孔入路可显露扁桃体、蚓部和髓质。它们提供了更小的软组织切口、更小的小脑和其他解剖结构牵拉风险、更小的环境影响(显微镜光线)和更小的鼻窦损伤风险。同时，当进行锁孔手术时，外科医生在操作上受到限制，并且需要具有很高的资格和经验。

　　在他2008年的专著《神经外科中的锁孔入路》，Perneczky描述了一种中线枕下锁孔技术，工作廊道直径3 cm，包括寰枕后膜上方的空间。Perneczky还提出了枕下入路的变型，这取决于肿瘤在IV脑室腔中的定位。

　　Charlie Teo描述了一种使用迷你小脑延髓入路的四脑室锁孔入路，表明小脑半球并不总是需要完全暴露，并且减小开颅手术的尺寸可以减少横向解剖的肌肉量。在他看来，只有当钻孔的边界与第四脑室肿瘤的上极平齐时，才能切除骨头。

　　2019年，David Pitskhelauri发表了一系列200名使用钻孔技术进行手术的患者，其中17名患者采用了微创枕下入路。开颅手术的尺寸为14毫米，切口的长度为3-4厘米。

　　在2020年，Corniola描述了使用1 cm的枕骨切除来显微外科切除IV脑室尾部的小室管膜下瘤的临床病例。

　　正中微创枕下入路除了用于切除具有正中定位的后颅窝肿瘤之外，还用于治疗中枢神经系统的其他病变。

　　滨田采用了小骨瓣开颅术，而Rauf通过枕下钻孔，在上项线下2-3cm处，在一个孤立的IV脑室中实施了内窥镜下导水管成形术。

　　值得注意的是Bergsneider，其描述了在不切除骨头的情况下通过枕骨大孔进入IV脑室的内窥镜方法。作者成功地使用一种软性内视镜来移除五位病患脑室内的囊虫囊肿。

　　微观阶段

　　进入IV脑室的第一种方法被认为是由Walter Dandy描述的经皮方法。它包括小脑蚓部的解剖。然而，由于这种方法引起的显著神经缺陷，其应用目前受到限制。

　　目前，如Matsushima等人所描述的，通过小脑延髓裂对IV脑室的肿瘤进行手术的不同变型已经被普遍接受。就手术意义而言，他比较了幕下间隙的小脑延髓裂和幕上间隙的侧裂。根据肿瘤在脑室中的位置，Matsushima等人将经小脑延髓裂的入路细分为几种方法。当肿瘤位于脑室腔深处或大脑导水管旁正中时，采用“扩大开放法”。在这种情况下，悬雍垂扁桃体和髓扁桃体间隙都是双侧切开的。“侧壁开放法”包括单侧解剖小脑延髓裂以进入第四脑室的中央区域。在肿块病变偏侧的情况下，作者建议解剖对侧裂。对于“侧隐窝开放法”，在肿瘤位于侧隐窝的较远端部分的情况下，使用扁桃体延髓裂的单侧解剖。

　　此外，进入IV脑室的一种方法是通过马让迪孔，该孔通常被肿瘤扩大，并根据情况解剖脉络膜。

　　还有一种使用管状牵开器通过小脑半球经皮质进入IV脑室的方法，Jamshidi等人在一系列3名患者中对此进行了描述。考虑到导航系统的数据，以不损伤小脑深部核。

　　大多数作者目前使用小脑延髓裂入路的变体。在一些系列中，作者使用了经小脑延髓裂和经马让迪孔的两种入路来解剖脉络丛。Ferguson等人发表了一系列采用末端入路和经皮入路进行手术的患者。值得注意的是，越来越倾向于使用经小脑延髓裂的入路，而不再使用经皮入路，后者在特定情况下用于源自小脑蚓部的肿瘤。