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听神经瘤术后面瘫的处理

听神经瘤术后面瘫的处理方案制定取决于多方面因素,重点需评估面神经的解剖完整性、面瘫已发生的时长、面瘫的严重程度及神经电生理监测结果等,并结合患者的自我意愿进行综合评估。 对于听神经瘤术中明确发生面神经解剖
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  听神经瘤术后面瘫的处理方案制定取决于多方面因素,重点需评估面神经的解剖完整性、面瘫已发生的时长、面瘫的严重程度及神经电生理监测结果等,并结合患者的自我意愿进行综合评估。

  对于听神经瘤术中明确发生面神经解剖离断且未行一期重建的面瘫患者,应尽早进行神经替代移植术。无法确认面神经解剖完整性是否保留的面瘫患者,由于面神经损伤机制的不同,可呈现两种不同的临床过程。第一种是由于肿瘤切除过程中面神经受到了直接损伤(如牵拉、热损伤及部分断裂等),此类患者的面瘫通常表现为早期发生、程度较重(H-B分级Ⅴ~Ⅵ级)且预后不佳,需采用手术干预。另一种为迟发性(术后数天至1个月内出现),症状逐渐加重,在数周或数月内可恢复至正常或接近正常(H-B分级Ⅰ~Ⅱ级),呈一过性表现,文献报道的发生率为2%~41%;导致此类面瘫的原因可能包括膝状神经节内病毒的再激活、神经供血穿支动脉痉挛、面神经迷路段的迟发性水肿及蛛网膜下腔的无菌性炎症等,而非术中对面神经的直接损伤;糖皮质激素、抗病毒和血管活性药物可能使患者获益。

  然而,对于具体的听神经瘤术后面瘫患者,临床上很难区分上述两种情况,此时,面瘫存在的时长和严重程度对治疗方案的选择起决定性的作用。术后早期的面瘫患者应进行药物治疗和随访,结果不佳时应考虑行神经替代移植手术。关于随访的时程和手术时机的选择,以往的观点普遍认为术后随访1年无明显恢复时可选择手术治疗,但面肌失支配的时长增加又会影响替代移植手术的疗效。参照最近的研究结果,听神经瘤术后随访6个月时,对于仍表现为H-B分级Ⅴ~Ⅵ级或改善未超过一个级别的重度面瘫患者,即应尽早行神经替代移植手术。对于随访时间>6个月的重度面瘫患者,神经替代移植手术仍可能使患者获益。但随着损伤时程的延长,可能出现损伤远端的残留神经组织降解、神经肌肉接头失活及面肌萎缩等不可逆性改变,导致神经替代移植手术效果不佳。因此,目前多数观点认为,神经替代移植术的有效干预时间窗不应超过术后2年。

  病程>2年的重度面瘫患者,应重点评估肌肉的萎缩程度和残存活力。可对各区域面肌进行针极EMG检测,以插入电位阳性作为面肌活力尚存的依据。对于EMG阳性区域,可对相应的面神经分支进行替代移植;对于EMG无反应的区域,则提示面肌无神经再支配可能,可行肌肉的移植重建。随着病程继续延长,患者可出现面部肌肉萎缩,神经电生理检查往往提示全面部EMG均无反应。此时,面肌的失活是永久性的,故手术时机无特定要求,根据患者的意愿即可。目前常用的肌肉移植重建术式包括:部分颞肌翻转悬吊、分期的跨面神经移植加股薄肌游离肌瓣移植、股薄肌游离肌瓣移植后咬肌神经一期再支配等。

听神经瘤

肌腱顺行转移术,图自网络

  长期中度面瘫(H-B分级Ⅲ~Ⅳ级)且无改善的患者,表现为双侧面容的不对称,面肌尚有活动但又受限,同时又可存在患侧鼻唇沟、眼裂、口裂的加深、局部肌肉紧绷僵硬以及联带运动等痉挛性症状。上述弛缓性和痉挛性症状构成了所谓的面瘫后遗症。对于弛缓性症状,可根据患者意愿,对局部区域行静态修复,例如针对眼部的提眉术、睑缘缝合术、眦成形术,以及针对中下面部的阔筋膜张肌悬吊术加除皱术等。痉挛性症状可通过对损伤部位或以远的面神经节段行外膜和束膜的松解来改善,也可行肉毒素局部注射。

  推荐意见:听神经瘤术后面瘫患者,如果确认面神经已经断裂,则应尽早行神经替代移植手术。相反如果面神经存在解剖保留,则应给予药物治疗及康复治疗至少6个月,并随访评估面神经功能恢复程度,如果此时面瘫仍然为H-B分级Ⅴ~Ⅵ级,且未见明显恢复,则应选择神经替代移植手术,如果面瘫为H-B分级Ⅰ~Ⅳ级,则应继续给予药物治疗及康复治疗至12个月,然后根据临床和神经电生理学检查结果决定是否需要辅助整形类外科手术。对于病程>2年的听神经瘤术后面瘫患者,首先需要进行插入电位检查来明确面肌萎缩程度,若插入电位阳性则可以选择神经移植类手术;若插入电位阴性,则只能选择肌肉移植类或混合型功能重建类手术。

  对于听神经瘤术后出现痉挛性面瘫后遗症的患者,应尽早进行面神经松解术缓解痉挛性症状,然后再辅助给予其他合适的功能重建方案。综上所述,听神经瘤围手术期面瘫防治是一个复杂的系统工程,不仅需要在听神经瘤切除过程中尽最大可能保护面神经的功能完整,还需要能够实时准确评估面瘫的程度,并准确掌握各类面瘫治疗方案的适应证和可能预后,以期为面瘫患者选择最佳的个体化治疗方案。

  参考资料:听神经瘤围手术期面瘫防治中国专家共识(2021年版).中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科学组

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