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枕下乙状窦后入路听神经瘤手术体位相关并发症的系统评价:坐位与侧位

听神经瘤或前庭神经鞘瘤是一种小脑桥脑角肿瘤,占所有颅内肿瘤的6-8%。据报道,约78%的CPA肿瘤是听神经瘤。在过去的二十年里,颅底手术的结果已经有所改善,这大概是由于诊断方法、麻醉、显微外科技术和手术期间脑神经监测
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  听神经瘤或前庭神经鞘瘤是一种小脑桥脑角肿瘤,占所有颅内肿瘤的6-8%。据报道,约78%的CPA肿瘤是听神经瘤。在过去的二十年里,颅底手术的结果已经有所改善,这大概是由于诊断方法、麻醉、显微外科技术和手术期间脑神经监测的进步。然而,对于最佳的手术技术仍存在争议,包括手术的体位(坐位、仰卧位、侧卧位)和入路(枕下乳突后、经迷路、中窝)。

听神经瘤

  枕下乙状窦后入路是听神经瘤手术和其他CPA肿瘤最常用的手术入路。这种方法能够快速准确地识别肿瘤并广泛暴露于后颅窝。枕下乙状窦后入路的主要适应症是可接受的术前听力和泪小管外肿瘤小于15毫米。然而,这种入路通常用于广泛的听神经瘤,从血管内到大于4厘米的肿瘤。手术通常在患者坐位或侧卧位时进行。坐位后颅窝手术比侧卧位有一些潜在的优势,如更容易进入手术区,更好的静脉引流,更容易监测脑神经。然而,存在潜在的缺点,包括体位性低血压和心律失常。此外,还有一些关于坐位手术患者静脉空气栓子的报道。

  由于潜在的风险,在德国只有40%的外科医生更喜欢坐位进行后颅窝手术[七]卵圆孔未闭被认为是坐位神经外科手术的禁忌症。

  非随机比较研究中,杜克以及其他人。据报道,静脉空气栓塞是采用枕下乙状窦后入路的听神经瘤手术的并发症,28%在坐位,5%在侧位。由于回顾性设计、高偏差风险和估计不精确,我们将LoE评级下调至非常低。此外,没有对混杂因素进行调整。唯一的其他数据来自非对比系列的患者,这些患者要么以侧卧位坐位进行手术。这种交叉研究比较的证据非常薄弱,不足以确定一个位置是否比另一个位置带来更多伤害。

  坐姿神经外科手术中静脉空气栓塞的发生率估计在10%至80%之间,可导致1%的患者死亡。一项系统综述报告了4806名坐位神经外科医生中,后颅窝静脉空气栓塞的总发生率为39%,颈椎手术为12%。比较两种体位的研究显示,坐位时静脉空气栓塞率明显高于平卧位(28.4%对5.5%)。

  经乙状窦后入路听神经瘤手术后脑脊液漏可能相当常见,估计在0%至27%之间。塞莱斯尼克的荟萃分析以及其他人。估计10%的前庭神经鞘瘤手术后患者脑脊液漏。然而,没有足够的证据来确定手术位置是否影响脑脊液漏的风险。听神经瘤手术的死亡率预计不会超过1-2%。Standefer报告了488名坐位神经外科医生的30天死亡率为2.5%。在我们的研究中,关于死亡率的数据非常稀少,但似乎与低死亡率相一致。

  保留听力是听神经瘤手术的一个重要目标,但是我们发现没有足够的证据来确定位置对听力保留可能性的影响。尽管一些研究发现较小的肿瘤与较高的听力保留可能性有关,其他研究报道肿瘤大小和听力保留的可能性之间没有明确的联系。除了肿瘤大小,肿瘤的位置也可能影响听力保留的可能性。病例报告中报告的其他严重伤害是五种四肢瘫痪,一个坐骨神经病变和一种张力性肺炎在坐姿。然而,无法从病例报告中确定此类事件的发生率。

  Spektor以及其他人。据报道,与坐位相比,所有与听神经瘤手术相关的手术并发症在侧卧位明显更多。他们还强调,面神经保留与切除范围有关,但与手术位置无关。侧卧位麻醉诱导和患者定位所需的时间和手术持续时间明显缩短。安萨里的大型荟萃分析以及其他人。包括对5064名患者的35项研究,分析了暴露前庭神经鞘瘤的三种基本手术方法:经迷路、中窝和乙状窦后的并发症发生率。在他们对残留肿瘤、肿瘤复发、死亡率、非脑神经神经系统并发症和除第七和第八脑神经以外的脑神经功能障碍的研究中,没有观察到统计学上的显著差异。基于这些数据,乙状窦后入路似乎是大多数肿瘤大小保留面神经的最有效方法,但它与术后疼痛和脑脊液瘘的较高风险相关。总之,这种手术的手术位置对于外科医生的偏好来说似乎非常主观,我们认为很难计划一项随机对照研究。手术位置的选择应根据病变特点和患者术前的医疗状况以及外科医生的经验和偏好。

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