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听神经瘤怎么治?听神经瘤患者如何选择观察还是治疗

前庭神经鞘瘤(VS),通俗地称作听神经瘤,是一种少见的前庭耳蜗神经鞘瘤,在美国患病率每百万人中有3300例,发病率约为百万分之10至25例。前庭神经鞘瘤具有良好的自然病程,平均生长率lt;2 mm/年。然而,即使很小的病变,靠近
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  前庭神经鞘瘤(VS),通俗地称作听神经瘤,是一种少见的前庭耳蜗神经鞘瘤,在美国患病率每百万人中有3300例,发病率约为百万分之10至25例。前庭神经鞘瘤具有良好的自然病程,平均生长率<2 mm/年。然而,即使很小的病变,靠近前庭耳蜗结构和桥小脑角,也会导致出现听力丧失、耳鸣、眩晕、面部麻木、耳痛等症状。听神经瘤怎么治?
 
  听神经瘤怎么治?治疗前庭神经鞘瘤的方法包括观察、手术干预和放射治疗。由于Leksell的开创性工作显示应用立体定向放射外科(SRS)具有极好的治疗效果,因此无论是(瑞典斯德哥尔摩Elekta AB公司生产)伽玛刀放射外科(GKRS),,这都是首选的基于放射的技术;或如(Cyber knife,加利福尼亚桑尼维尔Accuray Inc公司生产)射波刀等直线加速器的方法。影响决定采取干预和应用方式的因素很多,因地域和医疗机构的不同,所使用的治疗方法会不同。鉴于肿瘤的少见性和评估结果所需的长期随访,缺乏I级循证证据来帮助标准化管理,使得观察性的和高质量的回顾性数据具有很大价值。
 
  Santa Maria等提供严格的评估对其医疗机构使用放射外科治疗前庭神经鞘瘤的经验进行回顾性研究,在21年的时间跨度里,473处肿瘤接受射波刀放射外科治疗,平均随访5.5年。作者评价他们在整理和分析这个数据库资料时的努力,以及坚持为包括个人患者数据的这种类型的报告标准推动未来调查研究。从这项调查中可以推断出丰富的信息结论—放射外科与高发的听力下降率相关——以及其对治疗建议的意义,非常值得特别考虑。
 
  在没有治疗的情况下,前庭神经鞘瘤患者的听力会下降,有些患者甚至在没有肿瘤生长的情况下也会下降。采取保守的处理方法使用MRI扫描监测前庭神经鞘瘤的前瞻性研究中,未出现肿瘤增长或者增长<1毫米/年的患者亚群平均随访10年仍然会出现言语辨别得分(speech discrimination scores)下降了40%和纯音听阈均值(pure tone average)平均下降36dB。另一项前瞻性研究采用密切观察,以避免经验性治疗(empiric treatment)前庭神经鞘瘤。超过三分之一的患者观察中肿瘤继续增长,与其他报告相一致。在10年随访期结束时,在诊断时低于完美的言语辨别得分的患者只有55%的机会保持良好的听力。在另一项观察研究中,听力测定分析显示,在监测期间的平均听力下降率(5.39 dB/年)比放射外科治疗后的平均听力下降率(3.77 dB/年)更差,但差异无统计学意义。就像临床医生在推荐经验性治疗前庭神经鞘瘤时一样,必须谨慎小心,这些数据提醒的是保守治疗也存在风险。
 
  采取保守治疗的一个有效论点是,尽管观察的结果可能与听力下降有关,但相对于治疗的不利影响,听力下降的时间过程很可能较长。可以肯定的是,虽然手术干预可能会严重损害听力,SRS可能会导致数月到数年的听力持续下降,但密切观察的负面影响通常只有在多年的随访后才会显现。与肿瘤学的大多数争议一样,问题的实质是患者如何选择,这突显出了Santa Maria等的资料数据的说服力。
 
  在考虑前庭神经鞘瘤的治疗方案时,尤其是老年患者,对小型的、无症状的肿瘤可能倾向于观察。观察通常包括每隔6到12个月进行一次MRI监测,并在相同的时间间隔内进行听力学检查,然后在一段时间稳定后进行频次较低的监测复查。不愿使用这种策略的患者,可能是因为在开始治疗前担心肿瘤生长。虽然重新较大的肿瘤确实可能与毒副反应增加有关,在观察期间肿瘤无症状生长的影响尚不清楚。Santa Maria等根据放射外科治疗前肿瘤的生长情况确定听力功能,没有发现任何差异,尽管很难证明其为阴性,但这应该可以减轻对保守治疗策略的一些担忧。
 
  虽然他们的数据强调了与放射外科相关的风险,并提倡密切观察的安全性,但一个主要的限制是缺乏甚至基本的耳蜗剂量学资料。众所周知,耳蜗的受照剂量是放射外科治疗前庭神经鞘瘤剂量计划时最重要的考虑因素之一,因为其会直接关系到听力丧失的风险。作者指出了这一局限性,并解释说他们的很多病人在作者意识到耳蜗剂量很重要之前就接受了治疗。这表明,在这些治疗中,耳蜗的剂量没有得到控制,这将增加听力结构的风险。因为这些数据没有被报道,这种风险的程度不能直接确定。但该研究作者指出,他们单独发表了一篇论文,其中一组患者描述了耳蜗受照剂量。可以从这些数据中推断出,大多数患者每次分割照射中耳蜗受照剂量超过4Gy,而4Gy通常被认为是一个安全的剂量限制阈值,,从而提示在目前的研究中使用放射外科治疗至少存在中等的听力损害风险。
 
  听神经瘤怎么治?尽管有大量的回顾性和一些前瞻性观察研究,在对前庭神经鞘瘤患者制定治疗处理策略时,仍有无数的因素需要考虑,医生必须在没有确凿科学证据的情况下做出临床判断。我们同意Santa Maria等的观点,即预防性的放射外科并不适用于所有病例,但也要强调,对保守治疗、放射生物学和放射剂量学的结果的现代理解,为患者以及跨学科团队的讨论提供了一个更加平衡的基础。

参考资料:doi:10.1093/neuros/nyy446 
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