有的垂体瘤为何侵袭性高、易复发、怎么治？INC国际施罗德教授8大问题答疑

发布时间：2025-01-07 19:03:53 | 阅读：次| 关键词：INC国际施罗德教授8大垂体瘤问题答疑

垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，多数病人预后良好，但有一部分肿瘤常常侵袭到周围结构，如硬膜、骨质(鞍底和斜坡)、海绵窦、鞍上、鞍旁、包绕颈内动脉等;生长迅速，对常规治疗产生抵抗性，手术

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　　垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，多数病人预后良好，但有一部分肿瘤常常侵袭到周围结构，如硬膜、骨质(鞍底和斜坡)、海绵窦、鞍上、鞍旁、包绕颈内动脉等;生长迅速，对常规治疗产生抵抗性，手术不易全切，并多次复发，这部分肿瘤在临床上称之为侵袭性垂体腺瘤(IPA)，占垂体腺瘤的6%~24%。在非常罕见的情况下，它们会转移并被称为垂体癌。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授(施罗德教授)拥有超过20年的神经外科疾病咨询和治疗的丰富经验，其专长之一即是垂体瘤的治疗。

　　案例一：

　　该患者的肿瘤表现出向上侵袭垂体区域的倾向。施罗德教授为其设计了神经内镜辅助的显微外科手术方案，成功地将位于垂体区域上方和侧面的肿瘤完全切除。手术完成后，为了预防脑脊液漏的风险，施罗德教授根据肿瘤的大小，利用患者腹部提取的脂肪组织进行了有效的封闭处理。

术前MR显示患者存在一个大型垂体肿瘤（箭头所示），该肿瘤向上生长并紧密靠近垂体区域（位于鞍上和鞍旁），侵犯海绵窦。

　　术前MR显示患者存在一个大型垂体肿瘤(箭头所示)，该肿瘤向上生长并紧密靠近垂体区域(位于鞍上和鞍旁)，侵犯海绵窦。

术后MRI结果显示，该患者的肿瘤已完全切除，且使用了脂肪组织进行了封闭处理。

　　案例二：

　　43岁患者因视力下降和持续性头痛就诊，MRI显示大型垂体腺瘤，已侵犯周围组织并压迫第三脑室。施罗德教授采用双镜联合技术，经鼻腔切除肿瘤。术后MRI证实肿瘤完全切除，垂体腺萎缩但完整，患者无不适，视力恢复。

磁共振成像检查揭示了一个体积较大、能够吸收对比剂的垂体肿瘤，该肿瘤明显扩展至垂体腺的骨质包围之外，并且侵犯了脑组织。

术后六个月的MRI随访检查结果显示，肿瘤已被完全切除。图中可见保留的垂体柄（由长箭头指示）和残留的薄层正常垂体组织（由短箭头指示）。蝶窦区域已被脂肪组织填充，这样做是为了避免术后出现脑脊液漏。

　　术后六个月的MRI随访检查结果显示，肿瘤已被完全切除。图中可见保留的垂体柄(由长箭头指示)和残留的薄层正常垂体组织(由短箭头指示)。蝶窦区域已被脂肪组织填充，这样做是为了避免术后出现脑脊液漏。

　　案例三：

　　该56岁患者视力下降、视野受限，伴垂体功能低下，影像学检查发现大型垂体肿瘤。施罗德教授采用两阶段手术策略，先经鼻内镜切除中线肿瘤，再通过眉弓切口切除右侧肿瘤。术后MRI显示肿瘤完全切除，无残留，垂体柄及附近正常组织得以保全。

患者术前磁共振成像（MRI）影像

患者术前磁共振成像(MRI)影像
患者术后磁共振成像(MRI)影像

患者术后磁共振成像(MRI)影像

　　01. 当出现哪些信号，需警惕垂体瘤呢?

　　临床上通常把垂体瘤分为两类：

　　一类不分泌激素，称为“无功能性垂体瘤”，瘤体体积增大会压迫正常的垂体组织引起功能障碍，若继续增大还会压迫周边组织(占位效应)，导致头痛、视力下降、视野缺损等症状。一般在老年人极易被误诊为老花眼、白内障等眼病，但经眼科治疗后症状一般无改善。

　　另一类具有分泌激素的功能，过多的激素会对机体造成不良影响，例如生长激素腺瘤过度分泌生长激素，使患者外貌变形，骨关节增大而手足粗壮等;

　　泌乳素腺瘤分泌过量的泌乳素会造成女性月经周期不规律，甚至闭经，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍;

　　促肾上腺皮质激素腺瘤分泌过量的促肾上腺皮质激素，使患者出现典型的满月脸、水牛背、痤疮、脱发等症状。因此垂体瘤虽小却危害大，需要高度警惕。

　　02. 垂体瘤根据大小如何分类?

　　·微腺瘤(直径<10毫米，通常包含在垂体和鞍内，侵袭性较低);

　　·大腺瘤(直径≥10毫米，被鞍区边界包围，可扩张或侵袭性);

　　·巨大腺瘤(直径≥40毫米，哑铃形，多叶状，或不对称延伸超出鞍区边界)。

　　03. 侵袭性垂体瘤在影像上有哪些特点?

　　·向上侵犯鞍膈、视交叉、三脑室、下丘脑

　　→ATCH(促性腺激素)腺瘤多见

　　·向鞍底侵犯蝶窦、斜坡，可向筛窦、鼻咽生长

　　→GH(生长激素)腺瘤多见

　　·向鞍旁侵犯海绵窦、硬膜、颈内动脉及分支被包绕

　　→PRL(泌乳素)腺瘤多见

　　·一般认为肿瘤浸润硬膜或海绵窦血管为具有侵袭性的金标准

　　CT：多见骨质破坏

　　MRI：一般瘤体较大，容易出现坏死、囊变及出血导致T1及T2信号混杂，增强显示不均匀明显强化。

侵袭性垂体瘤在影像上特点

　　04. 临床上体现垂体瘤生长特点的常用分级系统?

　　Knosp分级是最常用的系统之一，用于确定垂体大腺瘤侵犯海绵窦的可能性。

　　改良的Knosp分级：通过测量海绵窦冠状位MRI上垂体腺瘤与颈内动脉C4、C6段血管管径的连线，来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。

如上图，冠状位上通过颈内动脉内侧缘、中心、外侧缘作三条连线，通过评估垂体腺瘤与这三条线的关系做出分级分类。

　　0级：肿瘤位于内切线以内

　　1级：腺瘤超过内侧切线，但未超过正中连线(即所谓的“颈动脉”线)

　　2级：肿瘤延伸到正中线以外，但不超出外侧切线

　　3级：肿瘤向外侧延伸至外侧切线以外

　　3A：肿瘤向海绵窦上方延伸到外侧切线以外

　　3B：肿瘤向海绵窦上方延伸到外侧切线以外

　　4级：海绵窦内颈内动脉(ICA)完全被包绕

　　05. 侵袭性垂体瘤该怎么治疗?

　　侵袭性垂体瘤的治疗选项包括(由病人数量多的垂体神经外科医生进行)手术、放疗、标准药物治疗功能性肿瘤，化疗和局部治疗。

　　手术的第一步是建议积极管理侵袭性垂体肿瘤，并在考虑其他的治疗方法之前选择重复手术。手术应由具有丰富垂体手术经验的神经外科医生进行。

2018年1月《European Journal of Endocrinology》发布了欧洲内分泌协会授权的指南(European society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the management of aggressive pituitary tumours and carcinomas)(DOI:10.1530/EJE-17-0796)。

　　在标准治疗方案失败后，ESE指南推荐使用替莫唑胺单药治疗，并建议使用Stupp方案。

　　06. 侵袭性垂体瘤经鼻手术还是开颅手术?

　　侵袭性呈侵袭性生长特点，常侵袭海绵窦等重要结构，采用传统手术切除困难。随着内镜神经外科的发展和新技术的应用，神经内镜经鼻蝶手术切除已成为其主要的治疗方式。

神经內镜发展史

　　内镜手术其实也不是一个特别新的东西，国外从1963年开始进行内镜下垂体瘤切除，而国内从1996年开始应用内镜。

　　但内镜也是有适应症的，内镜也无法取代显微镜，都是各有各的优势，相互取长补短的。神经内镜和显微镜都只是工具，不是目的，应充分发挥它们各自的特点，达到治愈疾病、降低手术并发症及死亡率，继而提高患者的预后。

　　07. 侵袭性垂体瘤手术难度在哪里?

　　侵袭性垂体瘤不止是体积大，大的肿瘤未必是侵袭性的。侵袭的含义是指肿瘤侵袭了正常的结构，比如侵袭了海绵窦，海绵窦里有很多纤维的结构，又有神经和血管，而且还都是比较重要的，这样就很难把其中的肿瘤切除干净同时还保留好这些神经和血管，如果侵袭到颅内也是同样的情况，肿瘤和脑组织没有清晰的边界，甚至完全包裹比较重要的血管，而且不止包绕一条。

　　另外，垂体柄上面紧接着的就是下丘脑，现在下丘脑的很多结构和功能我们现在还不是完全了解，尽管我们知道损伤了下丘脑可以引发尿崩、发烧等很多临床症状，但如何避免依然很难，下丘脑一旦损伤的死亡率是非常高的。

　　08. 侵袭性垂体瘤影响手术效果和患者预后都有哪些因素?

　　1)下丘脑的功能，下丘脑功能保护的好坏与否，决定了患者能否生存下来;

　　2)垂体的功能，垂体柄及垂体功能保护的好坏与否决定了患者将来是否能够有很好的生活质量;

　　3)视力的保护，因为巨大侵袭性垂体腺瘤有些时候包膜的颜色和受压迫的视神经的颜色是一样的，以及局部血运的影响容易造成视神经的损伤;

　　4)动眼神经的保护，因为动眼神经如果在术中被损伤了，术后一只眼睛的眼皮抬不起来，眼球内收运动受影响，这也是很影响患者生存质量的。所以这四方面是影响患者预后的主要因素。

　　5)“连同假包膜一同完整切除肿瘤”，操作中尽管肿瘤可能没有包膜，但一定不要超出肿瘤的界限，尽量找到假性的包膜，可以提高肿瘤的全切除率及生物学治愈率，且能减少术后复发率。

　　总结

　　侵袭性垂体瘤很难彻底切除，究其原因是肿瘤往海绵窦内侵袭生长、破坏海绵窦内侧壁、包裹颈内动脉，还有肿瘤本身的生物学行为上有侵袭的倾向，使得手术难度大大增加。虽然很多中心都能开展垂体腺瘤的手术，但对于侵袭性垂体瘤也经常遇到只切了一小部分肿瘤的患者，复发之后找到我们寻求再次手术。任何肿瘤的第一次手术都是最重要的，第一次如果不能全切的话，第二次全切的机会就比较小或者残疾了……

　　Henry W.S. Schroeder教授

　　世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席

　　欧洲神经内镜学会前主席

　　德国神经内镜和神经导航协会前主席

　　德国格赖夫斯瓦尔德大学(Greifswald University)神经外科教授兼主席

　　德国颅底外科学会科学委员会成员

　　Henry W.S. Schroeder教授，担任德国格赖夫斯瓦尔德大学(国际最古老的大学之一，拥有三位诺贝尔奖得主作为校友)神经外科的教授及主席。他同时也是德国神经外科协会、神经外科医师大会、美国神经外科协会的成员。其主要研究领域包括垂体瘤、脑膜瘤以及其他颅内肿瘤的治疗，尤其是神经内镜手术、显微神经外科手术和显微颅底手术。

　　施罗德教授在国际神经内镜手术领域享有盛誉。他的专长涵盖内镜神经外科(治疗脑积水、囊肿、脑室内病变等)、内镜颅底手术(治疗脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、表皮样囊肿等)、鼻内镜颅底手术(治疗垂体瘤)、微创神经导航脑内手术、以及周围神经手术和癫痫手术。他尤其擅长神经内镜下单鼻孔垂体瘤的微创手术治疗。经其神经内镜手术治疗的垂体瘤、脑膜瘤病例切除率均较高，且复发率相对较低。