您是否了解，日常中轻微的母体创伤可能被低估，其后果可能导致自发性宫内胎儿颅内出血。即使胎儿大脑仅遭受轻微损伤，其预后也常常难以预测。当胎儿尚在胎盘内发生脑血肿时，是否还能获得治疗机会、创造幸存奇迹？

突遭意外：17个月大女儿撞击母亲腹部，引发胎儿脑出血

　　Alan是一位34岁母亲的第二个孩子，他还有一个可爱的姐姐。在孕22周进行的常规超声检查中，尚未发现任何异常。孩子平安降生几乎是所有母亲的共同心愿。然而，对于Alan一家而言，这次经历异常艰难。孕30周时，年仅17个月大的姐姐不慎撞击了母亲的腹部，导致尚未出生的Alan面临人生的首项严峻挑战——脑出血。

　　创伤发生10天后，医院进行了产前MR影像学评估，结果显示右侧存在较大的脑血肿（硬脑膜下血肿），压迫同侧脑室并导致中线移位；同时左侧脑室轻度增大（12.5mm，图1）。孕34周复查时，脑室肿大加剧（9 × 17mm）。此时距离预产期仅剩数周，但鉴于严重的颅内外出血状况，情况危急，必须实施剖腹产手术。

图1：孕31周胎儿MR图像显示，右侧大脑半球存在巨大颅内脑血肿并发生移位。右侧脑室向对侧移位，左侧脑室呈现轻度增大。

早产、轻度偏瘫、凝血功能障碍，艰难的新生儿期

　　婴儿很快从母体子宫中取出。作为早产儿，他甚至未能见到母亲，便被紧急送往新生儿重症监护室。没有父母愿意让新生儿经历如此难关。

　　Alan出生体重为2980克，身长52厘米，头围35.4厘米（> 95百分位）。出生后1分钟和5分钟时，新生儿阿普加评分（注：评估新生儿出生后皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征的指标，满分10分者属正常）分别为8分和9分。Moro反射存在，前囟门呈现中度紧张状态。出生首日，Alan即出现右侧上睑下垂及轻度左侧偏瘫症状。

　　Alan出生后不久，被发现存在凝血功能障碍。异常的凝血功能被认为源于血肿扩大消耗了凝血因子；因此，除给予维生素K外，未进行其他促凝治疗。弓形虫、风疹、巨细胞病毒和疱疹（TORCH）检测以及血液、尿液培养结果均为阴性。产后脑部MR成像研究证实右侧半球存在较大脑血肿（最大厚度15mm），造成肿块效应及4.4mm中线移位。右侧脑室受压与左侧脑室扩大现象明显，右顶叶存在局限性SAH（蛛网膜下腔出血），左额叶前部发现2处小挫伤（图2）。磁共振血管造影亦排除了血管畸形。

新生儿（出生后第1周）脑部T1加权轴向（A和B）、冠状（C）和矢状（D）磁共振图像，以及3D血管造影磁共振图像（E），确认右侧存在脑血肿（厚度15mm），引发质量效应，继发中线移位4.4mm，右侧脑室受压。注意顶叶SAH（白色箭头）及额叶挫伤（黑色箭头）

精心救治生命，手术终获成功

　　待凝血功能有所改善后，医生为刚出生的Alan实施了神经外科手术。这成为Alan人生中首项艰难且危险的考验，教授团队计划采用传统的钻孔血肿清除术。

　　然而，术中探查发现血肿呈实性，因此需行右额顶骨开颅术以彻底清除血肿。术后，患儿被转至儿科重症监护病房接受强化治疗及进一步的血流动力学支持。针对高血糖（222 mg/dl），Alan接受了生理盐水治疗，并需输注浓缩红细胞（15ml/kg）；此后红细胞压积维持稳定。止血评估结果处于正常范围；D-二聚体水平于术后第3天达峰（840 ng/ml），并补充了抗凝血酶。术后48小时内仍需机械通气。镇静撤除后，其呼吸状态良好，成功拔除气管插管。临床检查显示明显的角弓反张（表现为颈背弯成坚碗的弓形，脖子过度伸直，足跟向背部弯曲，同时手臂和手在关节处屈曲）及易激惹。

小小身躯蕴含强大力量，Alan恢复趋势向好

　　术后第3天，Alan出现起始于左半身的偏侧性癫痫发作；静脉注射苯巴比妥后获得控制。给予为期2天的地塞米松疗程。术后第5天，Alan临床状况稳定，顺利转至普通小儿神经外科病房。术后MR影像学复查显示右侧血肿已清除，左侧血块被吸收。

术后1个月复查MR检查，提示右侧半球硬膜下出血及额叶挫伤治疗后呈现正常演变过程。

　　术后8个月神经系统评估显示，Alan左侧运动障碍已近乎完全消退，未出现发育迟缓迹象。这对Alan父母而言，无疑是收到的最为珍贵的礼物——孩子终于能够健康成长！

国际小儿神经外科学会前主席Di Rocco教授等权威解读

　　胎儿颅内出血(FICH)属于罕见情况，其发病率尚未明确。近年来，随着胎儿神经系统超声及胎儿MRI技术的飞速发展和广泛应用，越来越多的胎儿在产前被诊断出颅内出血。多数孕妇因担忧胎儿远期不良预后而选择终止妊娠，但需注意，并非所有颅内出血胎儿均会出现严重神经系统后遗症。早期对FICH进行明确诊断、分级及预后评估，可减少轻症病例的盲目引产，并降低严重神经系统后遗症患儿的出生率。一旦发生胎儿颅内出血，能否治愈？会否遗留后遗症？

　　上述案例由INC旗下世界神经外科顾问团成员、国际知名儿童神经外科专家Concezio Di Rocco教授等学者，早在2009年发表于《Journal of Neurosurgery》的论文《Severe subdural hemorrhage due to minimal prenatal trauma》中报道。该病例展示了轻微的产前外伤导致胎儿发生大量硬膜下血肿，并通过宫内磁共振成像得以诊断。若缺乏明显的母体创伤史，此类并发症极其罕见。产前诊断的颅内出血，特别是硬膜下出血，在多数情况下预后不良。出生后，因脑组织受压，常需复杂的神经外科手术干预，单纯的血肿清除往往不可行。神经影像学结果证实，该病例在6个月时的临床和神经学结局非常良好。

　　妊娠期腹部钝性损伤可引发胎儿脑损伤及颅内出血。论文提及，直至2009年，医学界一直在探索母亲创伤对存活胎儿的潜在影响，主要关注机动车事故的后果。通常在严重交通创伤后的第三个月需行紧急剖宫产，这与显著的新生儿发病率和死亡率相关。近期文献综述了妊娠晚期遭受严重宫内创伤后新生儿的脑部病理改变，包括颅骨骨折、颅内出血以及缺氧缺血性脑病。轻微的母体创伤可能被低估，并可能成为所谓自发性宫内胎儿颅内出血的原因。即使胎儿大脑仅遭受轻微损伤，其后果实际上也难以预测。

　　新生儿期检测到的脑血肿通常与阴道分娩时的创伤相关。新生儿脑血肿多为静脉性，在大多数情况下与创伤有关。其发病机制可解释为外伤导致桥静脉或其他静脉结构断裂。随着产科技术的改进，此问题的总体发病率已有所下降。否则，足月儿的脑血肿可能仅是分娩后的一个简单后遗症。随着产前超声检查的进步，脑血肿可能在分娩前即在子宫内发生。即使是在产前发现，胎儿-新生儿颅内出血也可能增加死亡率或导致神经损伤。

　　Vergani等的研究报道指出，出血的解剖位置是重要的预后因素。实质内出血和硬膜下出血在近90%的病例中与不良预后相关，而脑室内出血则在45%的病例中预后不良。诱发产前颅内出血的胎儿因素包括先天性因子V和X缺乏、各种先天性肿瘤出血、双胎输血综合征、双胎之一死亡或胎儿-母体输血。在母体因素中，排除血液系统疾病（如特发性血小板减少症、血管性血友病和抗凝药物使用）、严重的腹部创伤等，均可能导致后续的胎儿损伤。

　　正如预期，脑血肿和脑损伤在产前遭受钝性创伤后被发现，主要见于严重创伤事件。产妇创伤（包括跌倒、殴打和机动车辆事故）是产前发生胎儿脑血肿的常见病因。历史上也曾出现致命病例。受脑血肿影响的胎儿预后取决于出血的严重程度及根本病因；在宫内持续存在脑血肿的婴儿中，活产率不足50%。在新生儿期进行手术的病例极为少见，而硬膜下穿刺术曾取得一定成功。

　　轻微创伤导致严重胎儿脑损伤的情况非常罕见。事实上，尽管由直接钝性创伤或在机动车事故中因安全带或安全气囊造成的创伤性损伤具有巨大的胎儿损伤和死亡风险，但作为大型宫内脑血肿起源的轻微创伤此前从未被描述。鉴于前期常规超声检查及其他母婴血液学、凝血学检查均显示正常，推测该案例中创伤与出血存在因果关系。

　　具体而言，Alan的蛛网膜下腔出血可能是其姐姐身体直接撞击胎儿头部所致，而对侧额叶挫伤则可能源于对冲伤。硬膜下静脉血肿通常由一条或多条小的桥静脉出血引起，这是胎儿头部遭受加速性惯性创伤的结果。由于胎儿脑组织尚未成熟，相对较大的硬膜下间隙有利于此种机制的发生。因此，正如Alan术中的异常发现所示，此硬膜下积液的起源可能是急性的，表现为实性血肿，而非典型的慢性硬膜下积液。

　　尽管产前颅内出血总体预后较差（约40%的胎儿在宫内或出生后1个月内死亡），但仍有病例表现出较好的神经发育结局。现有患者样本尚不足以提供确切的预后数据；然而，结合既往经验及本病例表明，对于出现颅内压升高及临床病情恶化的患者，手术干预是必要的。至关重要的是，当出现脑干功能障碍的迹象和症状时，手术具有挽救生命的价值。

Di Rocco教授于INC世界神经外科顾问团年会演讲

　　早期诊断和恰当的治疗有助于提高生存率并将脑损伤程度降至最低。为获得更佳预后，这类患儿需要在具备三级转诊资质的医疗机构中，接受密切的跨学科协作治疗。

INC汇聚世界小儿神经外科权威

　　“小儿神经外科”概念由美国神经外科先驱Harvey Cushing教授于1926年在某次神经外科学术会议上首次提出。1954年，Ingraham和Matson出版了世界上首部《小儿神经外科学》专著，奠定了该学科的专业地位。

　　1973年，International Society for Pediatric Neurosurgery（世界小儿神经外科学会，简称ISPN，目前该领域最重要的国际学术团体之一）成立，每年召开年会，并出版《Child's Nervous System》杂志。该杂志现任主编即为Concezio Di Rocco教授。Di Rocco教授还曾担任ISPN主席及世界神经外科联合会（WFNS）儿童神经外科委员会主席，同时是国际儿童颅底学会的创始人及主席。

　　Concezio Di Rocco教授已完成逾12,000例神经外科手术，尤其擅长各类儿童脑肿瘤治疗。他还是多部神经外科专著的作者或合著者，常受邀在全球各地的小儿脑肿瘤治疗学术论坛及会议中发表演讲，对世界小儿神经外科发展贡献卓越，堪称该领域的教科书级人物。

Di Rocco教授主编的世界知名小儿神经外科杂志《Child´s Nervous System》

Di Rocco教授一生撰写或参与撰写的开创性、重量级儿童神经外科部分著作

　　后记：孕育生命是一项伟大且艰辛的事业。这些母亲即使自身承受疼痛、危险、煎熬与无助……她们第一时间牵挂的依旧是腹中的孩子。迎接新生命的降临本是一段无与伦比的旅程，但相较于健康新生儿，这些未及出生便面临生死考验的小生命，其人生起步似乎尤为坎坷。他们需在出生前历经磨难，方能收获健康、正常的人生。幸运的是，他们从不孤单——温柔的母亲、坚强的父亲以及专业的医护人员……都在用爱与勇气，坚定地守护着生命。

　　INC国际神经外科医生集团专注于组建国际神经外科领域技术精湛、声誉卓著的专家团队，成员主要涵盖神经外科各细分方向享誉全球的临床手术大师。该集团致力于开展全球范围内的神经外科学术交流、技术支持以及疑难病例联合咨询工作。这些在国内外享有盛誉的顶尖专家会定期来华进行学术交流，开展学术沙龙、手术演示等一系列活动。

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• 更新时间：2025-07-13 09:49:14

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