国际知名脑血管搭桥手术专家Kawashima发表动脉瘤孤立术联合STA-PCA搭桥手术成果

发布时间：2024-01-24 18:02:27 | 阅读：次| 关键词：脑血管搭桥手术

忙碌之中突感头痛炸裂，医院一查竟是隐藏多年的不定时炸弹动脉瘤破裂，很快就人事不醒，进入ICU，颅内出血严重，瞳孔放大人到中年，上有老，下有小，但因为突发一场疾病，疾病拿走你生命

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　　忙碌之中突感“头痛炸裂”，医院一查竟是隐藏多年的“不定时炸弹”动脉瘤破裂，很快就人事不醒，进入ICU，颅内出血严重，瞳孔放大……人到中年，上有老，下有小，但因为突发一场疾病，疾病拿走你生命的全部，没有任何预兆，让你猝不及防，触目惊心。这类疾病中除了心血管病以外，另外一个的凶手，就是颅内动脉瘤。

　　高患病率、高破裂率、高死残率的“不定时炸弹

　　脑动脉瘤不是"肿瘤"，而是脑血管畸形病变。脑动脉瘤的发生，是因为各种原因导致脑动脉壁薄弱，动脉壁像"吹气球"一样鼓起来，形状像"瘤"，但实质上不是肿瘤。脑动脉瘤血管壁薄，在压力很高的动脉血的冲击下，这样的薄弱部分容易破裂，被称为装在脑袋里的“不定时炸弹”，一旦发生破裂出血，会引起剧烈头痛、呕吐或者颅压增高等症状，而且存在二次出血的风险，严重的时候可以引起昏迷，甚至生命危险。

　　国际脑血管搭桥手术专家——川岛明次教授

国际脑血管搭桥手术专家——川岛明次教授

　　▪日本东京女子医科大学神经外科主任

　　▪脑血管搭桥手术专家

　　▪日本杰出的脑血管病手术专家

　　▪独自成功完成颅内外血管搭桥手术1100例，动脉瘤超900例，颈内动脉内膜剥脱术（CEA）超350例

　　STA-PCA搭桥术治疗PCA动脉瘤精彩案例交流

　　大脑后动脉（PCA）动脉瘤是一种少见的病变，在全部颅内动脉瘤中所占比例不到2%，大多数呈梭形。PCA动脉瘤（PCAA）由于独特的形态和位于大脑深层结构而形成。PCA起源于基底动脉（BA）末端，通过后交通动脉（PCoA）提供前循环的侧支血液供应。根据所涉及的节段，由于PCA动脉瘤的解剖位置较深。正确认识和理解PCA的显微外科解剖和血管区域是顺利合适治疗动脉瘤的基础。因此，选择较佳的治疗方式对于较顺利、较合适的治疗过程同样重要。

　　通过血管内介入或显微手术阻断近端载瘤动脉是一种治疗选择。但是，可能带来较高的缺血性卒中的风险。如果结合血管重建则可以合适防止并发症的发生。INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员、国际脑血管搭桥手术教授、日本东京女子医科大学神经外科主任Akitsugu Kawashima（川岛明次）教授报道施行大脑后动脉P2段动脉瘤孤立术加与颞浅动脉（STA）搭桥术治疗PCA动脉瘤的经验，《Superficial Temporal Artery:Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach:Technical Note and Pilot Surgical Cases》文章发表于2017年6月的《Operative Neurosurgery》杂志上。

　　川岛明次教授所在医疗中心自2012年9月至2014年10月期间收治3例位于大脑后动脉P2段的梭形PCA动脉瘤患者，均行颞下入路动脉瘤孤立术，加PCA远端血管搭桥重建术。

　　对于未破裂PCA动脉瘤患者，术前常规服用阿司匹林100mg/d1周。采取颞下入路开颅，腰大池引流50-100ml，可减少对颞叶牵拉。使用多普勒超声引导并标出颞浅动脉的额支或顶支位置；分离出10cm长的STA主干移植段后，延长切口至耳廓上方（图1）。将皮肌瓣上抬暴露Henle棘和颧弓根部。随后，向STA主干移植段插管，用肝素盐水冲洗。接着，颞部开颅形成5-6cm的骨瓣。以曲线形切开硬膜，牵拉颞叶暴露环池并释放脑脊液，此时腰大池引流呈关闭状。然后，暴露颞后动脉（PTA）和大脑后动脉P3段的近端。STA主干移植段至少10cm长，以防其吻合后扭曲缠绕。将STA与PCA的P3段或PTA起始处吻合。动脉吻合使用10-0单丝线间断缝合或9-0聚丙烯线连续缝合。确定吻合后PCA远端血流通畅。然后使用动脉瘤夹在动脉瘤的近端和远端夹闭载瘤动脉，完成动脉瘤孤立。

皮肤切口。实线分别代表颞浅动脉顶支投影和耳廓上切口

图1.皮肤切口。实线分别代表颞浅动脉顶支投影和耳廓上切口。

　　3例患者均成功实施动脉瘤孤立术和远端PCA血流重建术。3例患者STA-P3/PTA搭桥术后PCA远段血供充足，没有出现新的长期性神经功能缺损。术后1年随访时，STA-P3/PTA吻合口远段血供良好。

　　案例一：43岁男性--右侧梭形且部分血栓P2动脉瘤

　　43岁男性，诊断右侧P2梭形动脉瘤，伴有血栓形成，初期接受保守治疗。在随后11年的随访中，动脉瘤扩大至15毫米。尽管动脉瘤压入内侧颞叶，但患者仍然没有症状。考虑是动脉瘤逐渐增大，破裂风险较高，建议手术治疗。

　　▼PTA在动脉瘤远端分支（图2A和2B）。予以右侧颞下入路手术，切除梭状回的一小部分被软膜，暴露动脉瘤顶端。随后，暴露动脉瘤的近端和远端颈，并识别PTA和P3段。

PTA在动脉瘤远端分支（图2A和2B）。予以右侧颞下入路手术，切除梭状回的一小部分被软膜，暴露动脉瘤顶端。随后，暴露动脉瘤的近端和远端颈，并识别PTA和P3段。

　　▼P3段被选为搭桥血管位置（图2C和2D）。如上所述，教授进行了STA-P3旁路手术并孤立动脉瘤。为了夹住动脉瘤，Kawashima教授使用了直长夹和有孔夹的组合，以避免P3段和PTA扭结。

P3段被选为搭桥血管位置（图2C和2D）。如上所述，教授进行了STA-P3旁路手术并孤立动脉瘤。为了夹住动脉瘤，Kawashima教授使用了直长夹和有孔夹的组合，以避免P3段和PTA扭结。

　　▼此后，通过吲哚菁绿荧光血管造影证实旁路、P3段和PTA的通畅。Kawashima教授打开动脉瘤以确保其完全闭塞并继续进行血栓切除术。患者出院时没有出现任何神经功能缺损，并且在1年随访时，旁路仍然通畅，并成功通过手术孤立了动脉瘤（图2E和2F）。

此后，通过吲哚菁绿荧光血管造影证实旁路、P3段和PTA的通畅。Kawashima教授打开动脉瘤以确保其完全闭塞并继续进行血栓切除术。患者出院时没有出现任何神经功能缺损，并且在1年随访时，旁路仍然通畅，并成功通过手术孤立了动脉瘤（图2E和2F）。

　　案例二：47岁男性--P1-P2夹层动脉瘤

　　47岁男性，确诊蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess和Kosnic 3级）（图3A）。初次就诊时，3D CTA或DSA未发现扩张或血管病变。

　　▼A、CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血，是左侧脑桥前池增厚.

▼A、CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血，是左侧脑桥前池增厚.

　　▼出血后18天的延迟血管造影显示左侧P1-P2段有一个不断增长的夹层动脉瘤，并具有狭窄特征（图3B）。

出血后18天的延迟血管造影显示左侧P1-P2段有一个不断增长的夹层动脉瘤，并具有狭窄特征（图3B）。

　　B，出血后18天,血管造影显示左侧P1-P2段扩张并具有狭窄征，PTA从狭窄病变的远端部分分支（箭头）。

　　▼20天，经左颞下入路进行动脉瘤鼓励术和STA-PCA搭桥重建手术。初期夹闭动脉瘤的近端部分，同时保留丘脑穿支动脉。动脉瘤的解剖区域延伸到P2段后部，就在PTA分支点之前。在本例中，选择PTA作为受体动脉，因为其口径和角度优于P3段进行吻合（图3C和3D）。

20天，经左颞下入路进行动脉瘤鼓励术和STA-PCA搭桥重建手术。初期夹闭动脉瘤的近端部分，同时保留丘脑穿支动脉。动脉瘤的解剖区域延伸到P2段后部，就在PTA分支点之前。在本例中，选择PTA作为受体动脉，因为其口径和角度优于P3段进行吻合（图3C和3D）。

　　C、D，受体动脉的PTA（箭头）。通过左颞下入路缝合STA和PTA之间的吻合。

　　进行STA-PTA旁路手术后，Kawashima教授将远端夹子放置在夹层动脉瘤上，同时保留穿支。术后1周血管造影显示，通过旁路到达左侧PCA区域的血流良好，并且动脉瘤完全被排除（图3E）。两周后，患者出院回家，没有出现神经功能缺损。在1年随访中，患者改良Rankin评分为0，搭桥术仍然合适。

　　▼E:术后1周的颈外动脉血管造影显示整个左PCA的旁路血液供应良好（箭头）

E:术后1周的颈外动脉血管造影显示整个左PCA的旁路血液供应良好（箭头）

　　案例三：55岁男性--左侧梭形P1-P2交界处动脉瘤

　　55岁男性，短暂性脑缺血发作和认知功能障碍，影像检查显示右侧颈内动脉严重狭窄，左侧P1-P2交界处梭形动脉瘤，大小10×12毫米。患者首先接受了右STA-MCA搭桥术，以预防血流动力学障碍。十月后，患者接受了梭形动脉瘤的治疗（图4A）。考虑到该患者的大小、位置、壁不规则性以及需要长期抗凝治疗等因素所致发生动脉瘤破裂的，予以进行二次手术。手术计划包括远端PCA的血运重建和通过颞下入路动脉瘤孤立术。鉴于P2远端段严重的动脉粥样硬化变化，选择PTA作为搭桥受体动脉。术后患者出现短暂性失语，1周后完全恢复。手术后1年进行的血管造影显示已排除动脉瘤且左侧PCA循环通畅（图4B）。

　　A，病例3术前3D-DSA显示位于左侧P1-P2交界处动脉瘤。B，术后3D CTA显示左侧PCA区血管穿支（箭头）和重建的PTA血管（箭头）的血流通畅。

案例三：55岁男性--左侧梭形P1-P2交界处动脉瘤