脑膜瘤是临床上较为常见的颅内肿瘤类型。从手术治疗角度考虑，脑膜瘤大致可分为四种类型：①凸面脑膜瘤；②窦旁脑膜瘤；③镰旁及天幕区脑膜瘤；④颅底脑膜瘤。此外，还存在一些少见部位的脑膜瘤，如脑室内脑膜瘤及脊髓脑膜瘤。不同类型的脑膜瘤具有各自独特的特征，因此需要采用不同的手术入路和手术策略。90%以上的脑膜瘤属于良性肿瘤，且具有清晰的边界，因此通常可实现完全切除。脑膜瘤的主要血供来源于其附着的脑膜组织，但部分大型脑膜瘤的血供也可能来自肿瘤周围的动脉血管。在能够避免过高致死率和致残率的前提下，应尽可能实现肿瘤全切。然而，对于颅底脑膜瘤，由于肿瘤常被颅神经包绕且可能侵犯静脉窦，切除过程中需格外谨慎，并可能需要考虑手术以外的其他治疗方式。

（图示：不同部位的脑膜瘤）

　　显微外科手术技术特别适用于凸面脑膜瘤的切除。手术治疗的目标是实现肿瘤全切及肿瘤基底处硬脑膜的切除，若条件允许，可切除至正常硬脑膜外1-2厘米范围。因此，锁孔入路并不适合凸面脑膜瘤的切除。开颅手术需要暴露肿瘤边界外数厘米的区域。对于邻近颞颞部的凸面脑膜瘤，通常采用弧形切口，目的是保留带蒂骨膜片用于硬脑膜修补。沿手术切口局部注射麻醉药物可引起皮下组织水肿，这有助于骨膜的分离。此外，在手术开始阶段准备带蒂骨膜片比在关颅时准备更为简便。骨瓣的设计应充分暴露肿瘤及其基底区域。与其他手术入路不同的是，在打开硬脑膜之前可先将硬脑膜悬吊于骨窗周围，此举可避免硬脑膜外渗血，甚至可能减少肿瘤切除过程中的出血量。

　　后续操作重点是切断来自硬脑膜的主要血供。需环形切开肿瘤周围的硬脑膜，切开范围应达肿瘤附着处外缘数厘米。通常选择在显微镜下进行硬脑膜切开，特别是对于中线附近靠近上矢状窦处的肿瘤。切开硬脑膜时应格外小心，避免损伤邻近的动脉或静脉血管。同时需要强调的是，剪开硬脑膜时需要保持足够耐心，因为此步骤完成后，肿瘤表面的许多小出血点往往会自行停止。

　　硬脑膜切开后即可进行肿瘤切除。应沿着肿瘤和脑皮层之间的界面逐步分离肿瘤。需识别并保留过路动脉，同时电凝并切断供血动脉。肿瘤的具体形态决定是整体切除还是分块切除。圆锥形肿瘤通常可整体切除，而基底较小的球形肿瘤多需要分块切除，以避免过度牵拉肿瘤周围的脑组织。然而，即使是球形肿瘤，也应在分块切除前尽可能多地切断肿瘤的供血动脉。切开肿瘤往往会伴随出血，止血过程需要较长时间，这会延缓手术进程。因此，在凸面脑膜瘤的切除策略中，重要的是仅在必要时才切开肿瘤，其目的是通过分块切除并沿肿瘤边界分离来暴露更多操作空间。否则，应严格沿肿瘤边界进行分离操作。近年来，多数情况下已能成功保留肿瘤与大脑皮层之间的皮层静脉，这无疑缩短了患者的康复时间。其中的关键技术在于使用高倍率的手术显微镜放大倍数，因为在高倍镜下更容易找到肿瘤与脑组织间的界面，也更容易区分供血动脉和过路血管。肿瘤切除后，需在肿瘤腔内严格止血，随后进行硬脑膜修复。如果颅骨未受肿瘤侵犯或仅有轻度骨质增生，可使用高速磨钻将骨瓣内表面打磨后回纳。如果颅骨受到肿瘤侵犯，则应弃去骨瓣，并使用钛网、羟磷灰石或骨水泥进行颅骨修补术。

　　矢状窦旁脑膜瘤起源于皮层硬脑膜，但其位置靠近中线，有时可位于中线两侧。这类肿瘤与上矢状窦关系特殊，常侵犯静脉窦，因此在切除时需要特殊考虑。通常情况下，在所有凸面脑膜瘤中，窦旁脑膜瘤的切除难度最大，且术后静脉窦阻塞的风险最高。

　　对于矢状窦旁脑膜瘤，需要重点考虑两个问题：①如何切除肿瘤而不损伤周围的桥静脉；②如何处理上矢状窦旁肿瘤侵犯造成的上矢状窦狭窄甚至闭塞等情况。这些情况必须通过术前影像学检查进行评估。静脉期CTA、MRA或DSA检查图像可用于分析上矢状窦的通畅程度。如果术前上矢状窦已经闭塞，可考虑全切肿瘤并扩大硬脑膜切除范围，包括切除闭塞的上矢状窦。这种情况下，脑膜瘤往往为双侧矢旁型。但如果上矢状窦仍然通畅，则宁愿残留少量窦旁肿瘤组织，也要避免损伤上矢状窦。对于少量残留的肿瘤组织，可进行术后随访或进一步采用立体定向放射治疗。随着时间的推移，上矢状窦可能完全闭塞，届时可进行再次切除。在上矢状窦逐渐闭塞的过程中，有足够时间建立静脉侧支循环，不至于像术中或术后急性闭塞那样引发严重不良后果。对于双侧矢旁脑膜瘤，如果术前上矢状窦通畅，仅在肿瘤位于矢状窦前1/3的情况下才考虑闭塞静脉窦。即使是矢状窦前1/3段，也应充分考虑术后静脉梗阻的可能性而慎重选择。此外，肿瘤周围皮层的引流静脉都应完整保留。

　　皮肤切口和骨瓣的设计应保证整个肿瘤得到充分暴露，最好能达到肿瘤外缘数厘米范围。肿瘤可能位于上矢状窦单侧或双侧。即使是上矢状窦单侧的脑膜瘤，骨瓣也应跨中线以充分暴露肿瘤。与凸面脑膜瘤的切除相似，硬脑膜切开前就应悬吊于骨窗周围。但对于矢状窦单侧肿瘤，为避免桥静脉撕裂，近矢状窦旁的硬脑膜不予悬吊。随后，在显微镜下打开硬脑膜，从肿瘤外缘开始，从前、后两个方向向矢状窦方向环形剪开，靠近中线时需特别小心，避免损伤桥静脉。至此，中线附近以外的肿瘤血供已被切断。需要注意的是，肿瘤的主要血供通常来自矢状窦方向。

　　下一步操作取决于肿瘤与上矢状窦之间的解剖关系。如果术前影像显示肿瘤沿矢状窦生长但未侵及矢状窦，可在高倍镜下沿中线矢状窦外侧少量剪开硬脑膜。此过程中需要十分谨慎，每次只剪开一小段，以便更好地控制手术局面。如果矢状窦被意外剪破，应立即缝合。缝合处理比使用血管钳夹闭更为安全，因为血管钳夹闭时容易滑脱，可能导致破口扩大。此处的硬脑膜切开后，肿瘤的大部分血供即被切断。接下来可使用水分离技术和小脑棉寻找肿瘤与皮层之间的界面。需要强调的是，皮层的正常引流静脉可能位于肿瘤下方，而静脉与肿瘤之间通常存在明显的蛛网膜界面，应在高倍镜下沿着这个界面由肿瘤外侧向中线方向逐步分离。这样，肿瘤通常可被整体切除，之后应在硬脑膜边缘检查是否有肿瘤残留。硬脑膜的修补与凸面脑膜瘤类似，可使用带蒂骨膜片或人工硬脑膜材料。

　　对于侵入矢状窦或在矢状窦双侧生长的肿瘤，处理方式有所不同。硬脑膜由外侧向中线方向剪开，在切除肿瘤前应尽可能切断肿瘤的血供。可考虑使用水分离技术寻找肿瘤与皮层之间的界面，随后在肿瘤边缘留置缝线，通过轻轻提拉缝线，沿两者之间的界面逐步分离，这有助于保护界面处的正常引流静脉。当然，也可先切除外侧部分肿瘤以获得更大操作空间，随后沿矢状窦将内侧部分肿瘤分离。对于矢状窦闭塞，特别是双侧矢状窦旁的肿瘤，在将肿瘤外侧部分完全分离后可考虑将该段矢状窦连同部分大脑镰一并切除。另一种方法是通过电凝沿硬脑膜内表面将肿瘤和硬脑膜分离，最终使肿瘤完全与硬脑膜分离，此时硬脑膜尚保留并翻向中线。接下来可使用水和脑棉沿肿瘤与脑组织之间的界面进行分离，最终切除肿瘤。肿瘤切除后获得的空间增大，使周围血管结构更清晰可见，此时进行硬脑膜切除更为方便。硬脑膜切除后也可使用带蒂骨膜片或人工硬脑膜进行修补。

　　通常情况下，仅凭术前影像学检查难以确定肿瘤的基底位置，只有在实际手术过程中才能明确肿瘤是起源于凸面硬脑膜还是大脑镰。在镰旁脑膜瘤切除过程中，有时甚至无需切除凸面的硬脑膜，因此也不一定需要进行硬脑膜修补。当然，一般情况下，建议为更复杂的情况做好手术准备，然后根据术中实际情况进行调整。

　　与典型的凸面脑膜瘤不同，镰旁及天幕区脑膜瘤的主要特点在于可能侵犯邻近的静脉窦，如上矢状窦和横窦，类似于上矢状窦旁脑膜瘤侵犯上矢状窦的情况。术前静脉期MRA、DSA或CTA检查有助于确定静脉窦的通畅程度。对于静脉窦通畅的病例，通常不强行切除侵入静脉窦内的肿瘤，而是选择术后进行立体定向放射治疗。强行切除侵入窦内的肿瘤往往会损伤静脉窦或导致灾难性的静脉窦血栓形成。当然，如果术中静脉窦受损，必须立即修补，否则可能造成难以控制的大出血。需要指出的是，即使术中静脉窦修补成功，几天后仍可能发生静脉窦血栓形成。尽管上矢状窦前1/3段梗塞的风险相对较小，但也很少进行切除。如果该段上矢状窦在术前已完全闭塞，则可考虑切除。

　　与矢旁脑膜瘤的切除原则相同，切口及骨瓣的设计也应充分考虑肿瘤的位置和大小，必须充分暴露肿瘤及静脉窦，并偏向肿瘤主体一侧。充分暴露的优势包括：首先，术中意外损伤静脉窦时修补更为容易；其次，肿瘤切除时可将大脑镰或小脑幕连同静脉窦轻轻推向对侧，以获得更大操作空间。硬脑膜剪开的范围应稍大于肿瘤范围，这不仅有利于在桥静脉之间分离肿瘤，也有助于更好地保护沿皮层进入静脉窦的桥静脉。通常，硬脑膜剪开的形状呈"U"或"V"字形，基底朝向静脉窦。如果是大脑镰或小脑幕双侧脑膜瘤，且肿瘤主要向小脑幕双侧生长，应在静脉窦双侧剪开硬脑膜。如果肿瘤仅在一侧生长，则在该侧剪开硬脑膜即可。此外，如果肿瘤主体位于一侧生长导致静脉窦闭塞，单侧剪开硬脑膜也是可行的。

　　硬脑膜剪开后，首要步骤是释放脑脊液以获得更大操作空间。对于镰旁脑膜瘤，这有助于更好地进入纵裂；对于天幕脑膜瘤，则有助于更好地进入小脑上池和四叠体池。操作的目标是在不牵拉脑组织的情况下，完全暴露位于大脑镰或小脑幕的肿瘤基底。切除肿瘤时，首先电凝肿瘤基底并将肿瘤与基底处硬脑膜完全分离，这可以阻断大部分肿瘤血供，为后续操作提供清晰视野。接下来可部分切除肿瘤以获得更大操作空间，随后利用水分离法及脑棉沿肿瘤与脑组织间的界面进行分离。当与肿瘤相连的蛛网膜、肿瘤的供血动脉及引流静脉都被电凝并切断后，根据肿瘤体积、操作空间大小以及桥静脉间隙的情况，决定是整体取出还是分块取出肿瘤。在此过程中，所有过路血管及桥静脉都应设法保留。

　　肿瘤切除后，对肿瘤基底部硬脑膜的处理需综合考虑患者年龄和静脉窦通畅情况。如果静脉窦已经闭塞，通常选择切除肿瘤基底部硬脑膜及局部闭塞的静脉窦。在切除静脉窦之前，需在静脉窦的远近端进行结扎。如果静脉窦尚未闭塞，则沿静脉窦边缘外侧切除硬脑膜。对于年龄较大的患者，或当残留硬脑膜非常少时，可考虑扩大范围电凝烧灼局部硬脑膜而不选择切除。电凝灼烧硬脑膜应采用钝头双极电凝并使用较高功率（如Malis双极电凝，功率调至50）。与大脑镰相比，小脑幕的暴露相对困难，且其中有更多静脉穿行，因此切除范围相对较少。

　　对于双侧脑膜瘤，切除方式略有不同。通常有两种选择：其一，在大脑镰或小脑幕两侧分别处理肿瘤，方法如上所述，随后切除大脑镰或小脑幕；其二，在肿瘤前后缘直接电凝并切除大脑镰或小脑幕，这样可同时离断双侧肿瘤的血供，最终将双侧肿瘤连带基底一并切除。第二种方法仅适用于静脉窦闭塞的情况。

　　如果硬脑膜无缺损可直接缝合，若因切除静脉窦造成较大缺损，则可用骨膜片或人工硬脑膜修补。骨瓣的处理与凸面脑膜瘤相同，若无肿瘤侵犯则可还纳，若受肿瘤侵犯则应直接行颅骨修补术。

　　颅底脑膜瘤是所有脑膜瘤中最复杂的类型，可位于颅底的不同位置，且通常与重要的颅内动脉、颅神经及脑组织关系密切。毫无疑问，小的嗅沟脑膜瘤和大的岩斜脑膜瘤的手术方案存在显著差异。每个部位的脑膜瘤都有其特定的解剖和功能特点，由于篇幅限制，无法一一列举，但我们将尽可能指出一些通用要点。

　　对于大型甚至侵犯血管及颅神经的颅底脑膜瘤，有些神经外科医生倾向于通过扩大暴露范围来追求更高的肿瘤切除率，而另一些医生则不愿进行此类手术。近年来，手术理念发生变化，更倾向于通过小而直接的暴露来实现肿瘤的部分切除，尽量避免激进切除导致的术后颅神经功能损伤。宁愿残留部分肿瘤组织，进行术后随访或进一步立体定向放射治疗，也不愿通过扩大暴露来获得稍高的肿瘤切除率，因为后者往往以患者术后神经功能障碍和并发症为代价。即使是最优秀、最有经验的神经外科医生，通过扩大暴露也不一定能全切肿瘤，而这种激进做法往往给患者带来严重的神经功能障碍。因此，更倾向于选择创伤较小的入路进行肿瘤部分切除。如果存在全切肿瘤且不造成严重并发症的方法，自然会选择。但对于大型、侵入静脉窦的颅底脑膜瘤，处理策略相对保守。

　　手术入路的选择取决于脑膜瘤的具体位置，需要最佳地暴露肿瘤基底处的硬脑膜及周围重要的血管和神经结构。多数情况下，肿瘤位置与实际开颅位置有相当距离，此时可应用锁孔技术。仅在岩斜脑膜瘤切除时采用创伤较大的乙状窦前入路，对于其他部位的肿瘤，一般会选择合适的小创伤入路。对于二次手术的患者，为避免以往手术所致的蛛网膜粘连造成操作困难，通常选择与以往不同的手术入路。

　　打开硬脑膜后，首先从合适的脑池释放脑脊液，脑组织塌陷后逐步分离至肿瘤，此时操作空间增大，瘤周的动静脉及颅神经也更清晰可辨。直视下可明确重要血管、神经结构是被肿瘤推移还是被包裹，这决定了肿瘤的切除方式。肿瘤表面的过路血管和神经都应仔细分离并严格保护。

　　在可视范围内对基底部脑膜瘤边电凝边切开，以切断基底部血供。如果肿瘤较大难以辨别被覆盖的周围结构，可考虑分块切除。分块切除前用钝头双极电凝肿瘤组织（Malis电凝调至50-70），随后吸除。双极电凝和吸引器的交替使用可避免过多出血，此时很少使用超声吸引刀。

　　一旦有足够操作空间，可继续沿肿瘤表面分离，用水分离法进一步扩大肿瘤与脑组织间的间隙。与其他类型脑膜瘤相比，颅底脑膜瘤往往有除肿瘤基底处硬脑膜外的其他血供。术前影像学检查常可发现这些血供来自主要颅内动脉或其分支。在高倍镜下仔细辨认肿瘤的供血动脉和引流静脉，用双极电凝后切断。如果这些小血管意外撕裂，会很快回缩至附近脑组织而难以辨认和止血。

　　肿瘤血供切断后，根据实际解剖情况整块或分块切除。对于颅底脑膜瘤，不常规切除肿瘤基底处硬脑膜，而是在肿瘤切除后对其进行电凝灼烧（Malis双极调至50-70）。如果局部解剖条件合适，对肿瘤切除后预期生存期较长的患者，通常用尖头刀或单极切除肿瘤基底处硬脑膜，并用金刚钻磨除局部增生的骨质。如果骨面有渗血，可用金刚钻打磨止血。为防止脑脊液漏，通常选用脂肪、骨膜片、人工硬脑膜和纤维蛋白胶修补颅骨及硬脑膜缺损。对于颅底的颅骨缺损，几乎不使用骨质移植物进行修补。最后行标准关颅操作。

疑难脑膜瘤手术案例：

疑难脑膜瘤3次开颅、3次伽马刀，20年的抗争胜利在即

12年治疗无果后脑膜瘤失控生长，他还能拿什么搏出一片生机？

“手术非常紧急！”当视力被鞍区脑膜瘤一寸寸偷走，她如何跑赢这场失明倒计时？

• 所属栏目：脑膜瘤
• 如想转载“大脑不同位置的脑膜瘤手术方案有何不同？如何安全切除并保护神经功能？”请务必注明来源和链接。
• 网址：https://www.incsg.com/naomoliu/7347.html
• 更新时间：2025-12-29 11:37:05

• 上一篇：嗅沟脑膜瘤不开颅能治好吗？从肿瘤大小、位置到功能保留的全面评估
• 下一篇：当良性的脑膜瘤遇上恶性的结果，一台高难度开颅手术如何全身而退？