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脑膜瘤为何会出现脑水肿?

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脑膜瘤 占所有原发性脑瘤的30%以上。众所周知,女性和男性之间脑膜瘤的发病率有显著差异。在女性中,脑膜瘤约占所有颅内肿瘤的38%,而男性占所有肿瘤的20%,这一差异在脊髓髓外肿瘤中更大。年龄是其流行病学的另一个相关因

  脑膜瘤占所有原发性脑瘤的30%以上。众所周知,女性和男性之间脑膜瘤的发病率有显著差异。在女性中,脑膜瘤约占所有颅内肿瘤的38%,而男性占所有肿瘤的20%,这一差异在脊髓髓外肿瘤中更大。年龄是其流行病学的另一个相关因素,脑膜瘤的发病率从儿童期的0.3/100,000增加到老年人口的8.4/100,000以上。

  尽管很普遍,但绝大多数脑膜瘤都是由蛛网膜帽细胞引起的轴外良性生长缓慢的肿瘤。因此,许多脑膜瘤,包括那些相对较大的脑膜瘤,是无症状的,不需要积极的干预,尤其是在老年人或有内科合并症的患者中。然而,由于邻近脑结构和颅神经的局部生长和压迫,脑膜瘤可引起神经症状;邻近皮质的刺激导致癫痫发作;和颅底结构引起的疼痛综合征。这些症状中的大多数发展缓慢,并且与良性脑膜瘤的潜伏生长有关。如其他地方所讨论的,选择性手术,必要时辅以辅助放射,通常能以极低的发病率提供长期治疗或肿瘤控制。然而,脑膜瘤的某些部位和生物学亚型仍然提出了重大的管理挑战,需要多学科的方法和对这些肿瘤的分子生物学的持续研究。

  在少数情况下,脑膜瘤可能会引起更严重的症状,这是几种潜在的脑膜瘤不良结果:

  1.在少数情况下,脑膜瘤表现为或发展为恶性脑膜瘤,其生长迅速且侵袭性强,并侵入脑实质,因此在生物学上表现为肉瘤。

  2.急性肿瘤扩张和相关症状可能由肿瘤内出血引起。

  3.脑积水是由于脑脊液通路阻塞或肿瘤脱落和脑脊液重吸收受干扰所致。

  4.不成比例的瘤周脑水肿,这是本文重点论述的对象。

  脑膜瘤和瘤周脑水肿

  与脑膜瘤相关的瘤周脑水肿(PTBE)的出现相对常见,在不同的系列中,其出现率在40%至92%之间。PTBE的发生率导致显著的神经功能缺损,从而降低患者的表现状态并对手术结果产生负面影响,这一点尚不清楚。尽管这个数字可能要低得多,但在相当多的患者中,PTBE仍然是一个重要的术前和术后临床问题。如下文所述,已经提出了脑膜瘤和相关PTBE病的几种结构、病理和分子相关因素,可能没有一种单一的病因学能充分解释所有病例。例如,虽然恶性脑膜瘤的PTBE病发病率较高,但绝大多数发生在更常见的全良性脑膜瘤(图1和2)。主要静脉窦或引流静脉周围的位置也被认为是另一种联系,但是在凸面、颅底以及矢状窦旁区域发现了具有显著PTBE的脑膜瘤(参见图2)。脑膜瘤的大小也与PTBE病有关,但是大范围的研究并没有清楚地证明这是真的,正如在同一患者的两个较小的脑膜瘤中显著的PTBE所证明的(图2D)。

脑膜瘤案例

图1:与良性脑膜瘤相比,PTBE在恶性脑膜瘤(世界卫生组织三级)中更为普遍,但由于其罕见性,大多数具有显著PTBE的脑膜瘤是不同组织病理学亚型的良性脑膜瘤。描述了三个恶性脑膜瘤伴广泛水肿的例子。A一位接受多次切除的患者的右侧凸面恶性脑膜瘤(世界卫生组织三级)的磁共振成像FLAIR轴像。B一个镰状恶性脑膜瘤的磁共振T2加权轴像;注意整个镰和部分右额凸的受累。C另一个恶性镰状脑膜瘤的磁共振T2加权轴像,伴有广泛的双侧水肿。

脑膜瘤病例

图2:病例显示大小和位置不是脑膜瘤PTBE的决定因素的病例。A轻度水肿的大凸面脑膜瘤(T2轴位磁共振成像)。B大型岩斜脑膜瘤,脑干明显受压,但无PTBE(T2轴位磁共振成像)。C中等大小的镰状脑膜瘤仅在右侧额叶诱发PTBE,尽管左侧有较大范围的延伸(FLAIR轴位MRI)。D小的前颅底脑膜瘤,确定显著的左额叶水肿(CT轴位+冠状位重建)。有趣的是,在这个病人中,右侧凸面的较大脑膜瘤没有显示任何PTBE。E嗅沟脑膜瘤伴双额水肿(CT轴位)。右侧凸面的第二个较小脑膜瘤。F大型左侧蝶骨翼脑膜瘤,具有显著的PTBE(T2轴位磁共振成像)。G小镰状脑膜瘤,伴有不成比例的脑水肿(T1冠状配钆+T2轴位磁共振成像)。H被半球水肿包围的大凸面囊性脑膜瘤(FLAIR轴位MRI)。

  人们一致认为,在组织学水平上,切除通常存在的完整蛛网膜平面将肿瘤与邻近的脑分隔开来或肿瘤的膜下延伸,如恶性脑膜瘤,与PTBE病的发病率和严重性增加有关。肿瘤-脑界面薄壁组织中T2信号变化的存在与未闭合蛛网膜平面的丢失有很好的相关性。这些微妙但重要的术前影像学特征应被认识到,以正确地计划切除的范围,同时最小程度地加重神经功能缺损,尤其是生长在脑的功能区(如脑干)的脑膜瘤(图3)。

脑膜瘤

图3:左侧岩斜脑膜瘤的T2加权轴位磁共振成像,伴有轻微脑干移位。然而,PTBE在脑桥和中脑是明显的(箭),表明软脑膜-蛛网膜平面破裂。这种术前观察很重要,因为这些区域的肿瘤-脑界面可能已被破坏,人们可能会选择留下肿瘤残余,而不是冒险损伤脑干。

  脑膜瘤相关PTBE病的潜在病因

  许多研究调查了可能与脑膜瘤中PTBE发生有关的流行病学因素。这些因素包括年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤分叶的存在/不存在、根据世界卫生组织分类的组织学亚型和等级、动脉血供应类型(脑膜软膜)、静脉引流类型(浅表、深部、矢状窦旁、鼻窦受累)以及肿瘤周围脑缺血的存在。总之,这些流行病学因素中没有一个一直能够预测脑膜瘤的PTBE病,从而提供一个统一的解释。

  性别、年龄、大小和位置

  众所周知,脑膜瘤表达雌激素和孕激素受体,可能与这些肿瘤在女性中的潜在流行性以及怀孕期间偶尔的生长增加有关。有人提出脑膜瘤中性激素受体数量与PTBE之间的相关性。在这项研究中,在22个脑膜瘤中测量了雌激素和孕激素受体,并与计算机断层扫描估计的PTBE量相关。在22例中,19例孕酮受体阳性,所有脑膜瘤均显示出显著的PTBE。这22个脑膜瘤都没有雌激素受体阳性。如果真的是这样的话,孕酮受体和PTBE之间的这种联系可能具有治疗意义,使用抗孕酮疗法治疗脑膜瘤相关的PTBE病。尽管令人鼓舞,但几项系统研究未能始终如一地证明PTBE人的性激素和性别之间的联系,这与抗孕酮治疗明显缺乏抑制脑膜瘤生长的功效相一致。

  与性别相似,年龄的增加被认为是脑膜瘤中显著PTBE病的更高患病率,从而导致更高的外科发病率。然而,大多数作者还不能证实这一观察结果,尽管年龄的增长确实会使患者面临更高的手术风险,但这是由于系统共病而不是PTBE病的增加。肿瘤大小也未能与PTBE的数量明确相关。在175名患者的研究中,较大的脑膜瘤与PTBE增加相关。然而,在55和25个独立研究的脑膜瘤中,肿瘤大小与PTBE无关。与大得多但无症状的对侧脑膜瘤相比,较小的前颅底脑膜瘤有显著的PTBE,需要手术。

  脑膜瘤的位置和相关的PTBE也仍然有争议。一些作者报道,与大脑其他区域的脑膜瘤相比,额部蝶骨嵴脑膜瘤的PTBE发病率增加。据推测,这是由于通过大脑中静脉的静脉引流受阻造成的。然而,正如后面所讨论的,静脉引流的阻塞程度并没有清楚地表明与PTBE的关系。同样,镰状瘤、凸面瘤和前窝瘤也与大PTBE相关。然而,其他研究检查了起源于凸面、镰、蝶骨嵴、小脑幕、鞍上区、桥小脑角和后颅窝的脑膜瘤,没有发现与PTBE相关。似乎有一些共识,即后颅窝脑膜瘤通常没有明显的PTBE表现。这一观察结果的合理解释可能在于,与幕上皮层相比,后颅窝白质相对较少,这种白质优先受到血管源性水肿的影响。然而,也许更有可能的解释是,在PTBE之前,由于症状的早期发作,后颅窝的脑膜瘤和其他肿瘤被诊断得更早。

  肿瘤边缘、亚型和分级

  肿瘤的大体外观——脑边缘被认为是PTBE的一个重要决定因素。边缘不规则的脑膜瘤分为“分叶状”,而边缘光滑的脑膜瘤可以认为是“非分叶状的”一份报告将脑膜瘤与肿瘤分叶联系在一起,认为PTBE增加了。然而,另一项研究没有证实这一点。几项研究表明脑膜瘤的组织学亚型或世卫组织分级与PTBE的发生有关。特别是“脑膜上皮”脑膜瘤,其潜在的更具侵袭性并且能够损伤软脑膜和皮质,从而允许水肿传递到白质,与“成纤维细胞”亚型相比,与PTBE病增加相关。然而,其他研究没有证实这些观察结果,也没有发现PTBE和良性脑膜瘤亚型之间的任何相关性。

  瘤周水肿一旦恶化手术是优选

  瘤周水肿在几个月内出现,在11个月时达到极大程度,在立体定向放射治疗后两年多后减轻。症状的出现和持续时间接近这个时间轴。据报道,立体定向放射治疗脑膜瘤后PTE的永久性缺陷占不到3%,很少致残,但也有例外的致命病例。研究表明没有患者出现持续的神经系统症状或报告可归因于PTE的永久性缺陷,因为症状严重或恶化的患者接受了手术切除,并从症状(包括耐药癫痫)中出人意料地迅速恢复。

  手术切除完全去除肿瘤是目标,因为这使得肿瘤复发的可能性最小,患者存活时间增加以及症状可能缓解或完全消失的可能性最大。在一项研究中,显示80%的患者完成了肿瘤的完全手术切除,并且在这些病例中,88%的患者在5年时没有肿瘤复发(无进展生存期)。

  在肿瘤切除不完全的患者中,无进展生存率在5年时为61%,10年时为39%。对于非典型和恶性肿瘤患者,肿瘤切除程度也有影响,但肿瘤分级是影响复发和患者寿命的最重要因素。在肿瘤复发的情况下,治疗方案可能包括手术或放射治疗,并考虑所有因素,包括用于治疗肿瘤的既往治疗,肿瘤切除程度和肿瘤的等级。

  INC国际神经外科医生集团提示:脑膜瘤基本上没有特别好的非手术治疗的方法,原则上趁肿瘤比较小的时候,及早治疗,手术的难度和风险也会小一些。这已在国内外的神经外科医生之间达成共识,患者得了脑膜瘤,无需恐慌,可参照国内外脑膜瘤治疗规范积极治疗,寻找国际神经外科大师,尽可能极大程度地肿瘤切除,将使治疗效果事半功倍。

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