桥小脑角池(CPA)是一个充满脑脊液(CSF)的空间，其边界由中间的桥脑和小脑、外侧的颞骨岩部和上方的幕幕组成。5至8脑神经穿过池的上部，而9至11脑神经穿过池的下部。CPA病变的表现症状通常与病变的组织学无关，而与病变所影响的神经和其他结构有关。

 

　　发生在该区域的肿瘤占成人颅内肿瘤的6%-10%，而仅占儿童颅内肿瘤的1%。较常见的两种病变是脑膜瘤和前庭神经鞘瘤。事实上，脑膜瘤和神经鞘瘤约占该区域肿瘤的90%。然而，各种其他病变也在CPA区域安家。这些病变发生在桥小脑池或相关结构内，包括蛛网膜囊肿、非听性神经鞘瘤和脑膜病变。胚胎残余也可发现，包括脂肪瘤，表皮样囊肿和神经肠囊肿。病变，如软骨瘤、脊索瘤、副神经节瘤和内淋巴囊肿瘤，从周围结构如颅底和岩尖延伸累及CPA。外生性脑干肿瘤或脑室肿瘤也可累及CPA。定位病灶起源点，了解病灶的形态、CT密度、MR强度和邻近结构的反应，有助于缩小鉴别诊断。

 

　　肿瘤起源部位常使其临近的重要血管解剖结构发生变化扭曲。因为大部分CPA脑膜瘤源于颅神经后方（Ⅴ、Ⅶ/Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ），这些神经被向前推移，与肿瘤间有完整的蛛网膜分隔。然而，因为这些结构处于术者的视野盲区，在肿瘤切除后期才被辨识，所以易受到手术操作的损伤。邻近病变向内侧移位的血管包括基底动脉、椎动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉。

 

　　依据CPA区脑膜瘤的定义，病变的临床表现、手术的难度及预后不同。为解决上述异质性的问题，根据肿瘤与内听道（IAC）的位置关系，将CPA脑膜瘤分为内听道前、内听道后及前后联合三类。

 

　　内耳道后肿瘤的亚型分类根据肿瘤是否突入内听道。内听道前型又被细分为向内/上生长的肿瘤（伴或不伴肿瘤扩展到Meckel’s腔、幕上或内听道）以及向内/下生长的肿瘤（伴或不伴肿瘤扩展到颈静脉孔、内听道或枕骨大孔）。

 

　　这些分型预示了手术的难度及预后。肿瘤位置越靠内侧，累及Meckel’s腔、内听道（IAC）、幕上、颈静脉孔或枕骨大孔的，预示着更糟的预后；累及颈静脉孔的肿瘤与手术并发症的发生较密切相关。正如预期的那样，这些因素提示肿瘤只能次全切除、复发的风险升高。

 

　　手术适应证

 

　　脑膜瘤可选择的处理方法包括：连续的影像学观察，手术切除、立体定向放射（Stereotactic Radiosurgery,SRS）治疗或者手术切除联合SRS。老年患者罹患无症状的小肿瘤或有轻微症状的肿瘤，抑或合并相关医疗禁忌症的，可予连续的影像学观察。治疗主要针对持续增大的肿瘤。对于体积小但无占位效应的肿瘤可采取立体定向放射治疗。

 

　　对因占位效应继发神经功能障碍的肿瘤应切除，并以全切为目标.然而，全切肿瘤不应该损害神经功能。对于复杂的颅底脑膜瘤，次全切除能以保留神经功能，随后对于残余肿瘤进行立体定向放射治疗是一个新兴的模式。

 

　　笔者的目标偏好全切肿瘤，但亦接受为保留功能而行次全切除，这些基于术中情况而定。随后通过连续的影像检查来监测残余肿瘤的情况。并将SRS备用于治疗影像学随访发现增大的残余肿瘤。

　　INC国际神经外科CPA桥小脑角去脑膜瘤手术案例

　　41岁的孟女士，两年前曾因听神经瘤已丧失右耳听力，右侧轻度面瘫，做过了手术后本以为能松一口气，没想到，今年年初，她的左边耳朵感觉很闷，还时不时地头疼……为进一步明确是不是听神经瘤复发，孟女士重新又去医院做了磁共振检查，而这一次，影像结果显示“左侧桥小脑三角区脑膜瘤”，刚刚摆脱了听神经瘤，谁也没有想到短短时间里，脑膜瘤又找上了门。

　　孟女士MR影像

　　疫情下咨询INC德国专家终于看到希望

　　难道命运真的要让她下辈子在耳聋面瘫中度过？是保守治疗还是冒险手术？下一步治疗将何去何从？听力和面神经功能保住的概率到底有多大？能完全治愈吗？不愿意眼睁睁地看着自己的母亲继续忍受病魔之苦，每一秒的漫长等待都是对生命的浪费，这一次，孟女士的子女决心为她寻求更高效更完全的治疗。

　　网上各种查阅资料，病友圈多方打听，后得知来自INC的国际颅底肿瘤手术教授、德国巴特朗菲教授对于脑干、丘脑、胼胝体等复杂位置脑瘤有着近40年的成熟经验，能够在较大水平完好保留周边神经功能的前提下对肿瘤进行全切或次全切，于是，一家人通过INC咨询了这位德国专家，两天后，他们也得到了对于病情治疗比较清晰的答复，也为他们下一步的治疗指明了方向：

　　INC巴教授给孟女士的咨询意见

　　对于孟女士这个复杂病例，巴教授表示确实少见，她有两种不同的肿瘤，分别位于不同的两侧：右侧的听神经鞘瘤（2019年行过手术）和左侧的小脑脑桥脑膜瘤。由于肿瘤毗邻内耳道的三条神经（面神经、耳蜗神经和前庭神经），因而这种脑膜瘤的治疗要求高，需要保留这三条神经，尽管手术困难，但鉴于我以往的经验，患者成功手术的几率很高。

　　“如果手术，会有损伤听力、面神经功能及其他神经的可能吗？几率多高？”，对此巴特朗菲教授回答：“毫无疑问，保留这些神经是较重要的，这也是神经外科手术的精髓之处，在切除肿瘤的过程中，我会将这些颅神经（面神经、耳蜗和前庭）很好地保留。完全损伤的风险低于百分之一，但暂时可能会出现这些神经的轻微衰弱。在手术中，我们可能需要进行颅神经电生理监测（面部肌电图、听觉诱发电位），这是该手术的一个重要前提。”

　　“如果保守治疗会是什么情况？”巴特朗菲教授表示。如果患者现在只是观察，不做手术，但因为肿瘤会继续生长，那么颅神经损伤的风险就越来越高。肿瘤越大，侵入左侧内耳道的深度越深，这些神经在手术中受到的损伤也就越大。因此，早期手术显然是更好的选择，在这种情况下应该优先考虑早期手术治疗。

　　成功手术全切，听神经、面神经完好保留

　　与国内众多医生给出的治疗建议不同，这位德国专家的肯定回复让一家人重燃治疗的信心，与一开始手术不同的是，这次一家人对于手术的期待更高，无论如何也要保住听力，不要出现面瘫，术后的生活质量要有保障。看了巴教授以往的成功手术案例，一家人都对教授的技术水准深信不疑。

　　2021年5月，作为中德国际交流项目的重要内容，INC德国巴特朗菲教授受江苏省外事办公室之邀前来国内疑难手术示范，一家人决定抓住机会请巴教授来为孟女士做这个高难度的手术。

　　INC巴教授与孟女士及其家属的术前谈话，告知手术计划，INC巴教授为孟女士及其家属画图解释病灶位置及手术入路

　　5月中旬，在INC合作的无锡二人民医院，INC德国巴特朗菲教授为孟女士进行手术，国内神经外科团队协力配合，加上术中神经电生理监测设备的使用，较后孟女士的脑膜瘤终于得到了全切，听神经和面神经也得到了完好保留。术后二天，孟女士即转入了普通病房，无新发神经功能损伤，无面瘫，原有听力保留，全部术前症状均有所好转，术后十天出院。

　　孟女士术前术后MR对比

　　术后孟女士麻醉复苏后，巴教授尽快到ICU查房，了解患者听神经、面神经的功能