垂体神经内分泌肿瘤在传统认知中常被归为“良性”范畴，标准治疗方案涵盖药物治疗与手术治疗，多数患者可获得满意疗效。然而，侵袭性垂体神经内分泌肿瘤（APT）在垂体肿瘤中占比约为10%，该类型肿瘤表现出极高的复发倾向，其放射学与组织学特征均呈现恶性肿瘤的侵袭性特点，并存在转移播散的潜在风险。一名16岁女性患者罹患巨大侵袭性垂体神经内分泌肿瘤，病灶已压迫眼动脉及视神经等结构，导致视力显著下降，经历药物治疗无效及术后复发后，是否仍具备手术机会成为关键问题。

　　16岁的琳娜右眼视力下降至0.1，伴随无法缓解的头痛及月经不调症状。经检查发现其颅内存在一个垂体泌乳素瘤（图1）！该肿瘤已对视神经形成压迫。

图1：初始病灶

　　琳娜接受了药物治疗，每日服用卡麦角林，但肿瘤体积未见明显变化，药物治疗宣告失败。随后她接受了经鼻内镜手术，部分肿瘤被切除，大脑组织所受压迫得以缓解，部分视力获得改善。8年后，琳娜再次出现视力下降、上睑下垂症状，并因突发脑出血而住院。检查证实肿瘤复发，遂进行了第二次手术。然而此次手术仍存在肿瘤残留。

　　4个月后，琳娜因视力持续受损转诊至神经外科。MRI影像显示存在肿瘤残余，并伴有继发性空蝶鞍综合征及鞍区前交通动脉复合体下移位（图2）。

上睑下垂

图：影像显示第一次肿瘤切除8年后复发，并伴有脑出血和鞍底下陷

图2：术前MRI显示第二次手术后肿瘤残余、患者出现继发性空蝶鞍综合征的影像学特征

　　第三次手术由INC福洛里希教授主刀，成功实现肿瘤全切。术后一年，MRI复查显示肿瘤完全切除，空蝶鞍区域已行脂肪填充（图3）。术后患者左侧视野获得改善，视力稳定在0.3，右侧视力从术前的0.03显著提升至1.0，达到正常视力水平。

图3：术后一年MRI

侵袭性垂体瘤临床特征解析

　　垂体瘤的临床复杂性不仅在于其发生部位，更在于存在一类特殊亚型，即便经历手术切除、药物治疗及放射治疗，仍可能继续生长并向周围组织侵犯。这类肿瘤在临床上被称为侵袭性垂体肿瘤，英文缩写为APT，其定义核心在于“标准治疗后仍持续进展”这一特征。

　　在深入探讨之前，需明确一个关键细节：术后MRI影像所见的肿瘤残留，与真正意义上的肿瘤复发属于两个不同概念。对于次全切除的患者，术后残留组织本就存在，其缓慢生长不属于“复发”，而是未完全切除部分的持续存在。真正的复发是指肿瘤经全切或次全切术后残余组织经过治疗、稳定一段时间后，重新开始生长。这两种情况对后续治疗策略的影响存在显著差异，混淆二者可能导致治疗方向出现偏差。

　　因此，初次手术的切除范围是整个治疗过程的基石。这也解释了为何垂体瘤手术强调必须由经验丰富的专科医生实施，初始切除越彻底，后续预后通常也越理想。

　　在影像学随访方面，MRI是贯穿始终的核心检查手段，术前、术后及每次复查均需进行，当怀疑存在骨质侵犯时需加做CT检查。每次复查的核心任务是将当前测量结果与上一次进行认真比对，重点并非关注单次影像的绝对大小，而是观察肿瘤体积是否发生变化，是否加深了对周围结构的侵犯。一维测量和二维测量有时可能遗漏部分应答或进展信号，尤其对于多分叶、多灶性及形态不规则的肿瘤，不同切面测量所得数值差异可能较大，体积测量则更为可靠。目前体积测量在临床常规中的应用尚不够普遍，但值得推广。

　　肿瘤对海绵窦的侵犯程度可采用Knosp分级进行评估，分为0至4级，级别越高代表侵犯越深，这是目前最常用的分级方法，在判断手术难度、预测残余风险及评估术后复发趋势时均会参考。另一个发展方向是机器学习结合影像分析，目前仍处于研究阶段，但未来在预测垂体瘤增殖潜能方面可能具备实际应用价值。

　　仅依靠影像学检查并不足够。激素指标需要定期复查，激素水平的变化有时可能比影像学改变更早提示问题；肿瘤对某一特定治疗的反应行为，同样是判断其侵袭性的依据之一。

　　Knosp分级是最常用的评估系统之一，用于确定垂体大腺瘤侵犯海绵窦的可能性。

　　改良的Knosp分级：通过测量海绵窦冠状位MRI上垂体腺瘤与颈内动脉C4、C6段血管管径的连线，来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。

　　如上图所示，在冠状位上通过颈内动脉内侧缘、中心及外侧缘作三条连线，通过评估垂体腺瘤与这三条线的关系进行分级分类。

0级：肿瘤位于内切线以内

1级：腺瘤超过内侧切线，但未超过正中连线（即所谓的“颈动脉”线）

2级：肿瘤延伸到正中线以外，但不超出外侧切线

3级：肿瘤向外侧延伸至外侧切线以外

3A：肿瘤向海绵窦上方延伸到外侧切线以外

3B：肿瘤向海绵窦上方延伸到外侧切线以外

4级：海绵窦内颈内动脉（ICA）完全被包绕

侵袭性垂体瘤治疗方案探讨

　　在开始针对已证实的局部复发进行治疗之前，有必要通过PET扫描及颅脊MRI进行系统性全身评估以筛查是否存在转移灶。

　　垂体手术常规通过经鼻入路进行，内镜入路能够提供更广泛的暴露范围并增强鞍内结构的直接可视化，从而有助于更彻底地切除侵犯海绵窦及海绵窦旁结构的肿瘤。

　　APT面临的核心问题在于，药物治疗失败率本就较高，而肿瘤持续压迫视神经、颅神经等周围结构，等待只会使病情更加被动。再次手术确实存在额外困难，如纤维化组织、改变的解剖层次、海绵窦侧方侵犯时更高的功能损伤风险，这些都是真实存在的障碍。但即便如此，对于APT患者而言，在考虑后续化疗或靶向治疗之前，反复手术或分阶段手术应被认真纳入讨论。一个常见的认知误区是：若无法完全切除则没有必要手术。对于APT而言，这一逻辑并不成立。减瘤手术即便不能实现全切，通过缩小肿瘤体积也能缓解视力受压症状，同时可使后续化疗或靶向药物作用于更小的肿瘤负荷，从而提升治疗效果。

结论

　　过去数年间，垂体学界已彻底转变其诊疗策略，不再将垂体“腺瘤”视为单纯的良性内分泌疾病，而是将其认定为具有恶性潜能的特定神经内分泌肿瘤。因此，APT现被视为属于垂体神经内分泌肿瘤逐渐恶性连续谱的一部分，是标准风险肿瘤与垂体癌之间的中间阶段。这一新范式促使垂体专家将当前实践转向更全面、类似神经肿瘤学的诊疗模式。该模式的核心在于，应在疾病的每个阶段讨论再次手术的可能性，因为这有助于更好地控制症状并增强其他疗法的疗效。同时也提出了其他尚未解决的问题，例如治疗给药的最佳时机（TMZ是否需要更早引入？何时应该停药？Stupp方案是否适用于选定的APT病例？）以及从综合肿瘤学中引进的有前景的实验疗法（如靶向治疗、免疫疗法）的作用。最后，无论神经外科医生面对的是“垂体腺瘤”还是“垂体神经内分泌肿瘤”，其在疾病每个阶段的角色和专业技能仍然至关重要，这要求我们应对不断演变的概念与治疗资源。

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• 更新时间：2026-05-25 11:08:23

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