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难治性侵袭性垂体瘤如何治疗?内镜微创优势凸显

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垂体前叶(腺垂体)是人类发育和生理功能的重要器官(所谓的主腺),它由几种不同的细胞类型组成,负责合成和分泌一种特定的激素或一组特定的激素(多激素),如生长激素(GH)、促肾上腺皮质激

  垂体前叶(腺垂体)是人类发育和生理功能的重要器官(所谓的“主腺”),它由几种不同的细胞类型组成,负责合成和分泌一种特定的激素或一组特定的激素(多激素),如生长激素(GH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和催乳素(PRL)。这些细胞类型中的每一种都可能产生一种离散的垂体腺瘤(垂体瘤)亚型,其要么是激素活性的(功能性的),要么是非活性的(无功能性的)。

<a href='/naochuitiliu/' target='_blank'><u>垂体瘤</u></a>

  垂体腺瘤是非常常见的垂体神经内分泌肿瘤之一,占垂体肿瘤的绝大多数,占颅内肿瘤的10-15%。偶然的微腺瘤(直径小于10毫米)可能发生在多达27%的尸检垂体中,多达五分之一的人在磁共振成像中出现垂体异常。

  大多数垂体瘤是良性的,生长缓慢;然而,高达10%的垂体瘤具有侵袭性生长,并表现出临床异常行为,复发率高。根据世界卫生组织2017年的最新分类,提出了一个更详细的肿瘤免疫组织化学染色分类(IHC),该分类确定了一个具有以临床复发为特征的侵袭性临床行为的垂体瘤亚组,包括Ki-67增殖指数升高的垂体瘤、稀疏颗粒的生长激素垂体瘤、男性的催乳激素垂体瘤、无症状的促肾上腺皮质激素垂体瘤、Crooke细胞垂体瘤和PIT-1阳性的多激素垂体瘤。PIT-1是垂体转录因子之一,有时用于阐明垂体瘤的肿瘤定位。

  何为难治性侵袭性垂体瘤?

  临床上,以高Ki-67指数、快速生长、频繁复发和对常规治疗有抵抗力为特征的侵袭性垂体瘤的子集被定义为难治性垂体瘤。这些难治性垂体瘤通常预后很差,甚至偶尔会导致死亡;然而,对于如何治疗难治性垂体瘤患者还没有达成一致意见。对于神经外科医生和临床医生来说,很难在难治性垂体瘤的治疗中选择最佳治疗方案来改善这些患者的预后;综述难治性垂体瘤的新兴治疗方法是非常重要和必要的。本文将主要回顾目前针对难治性垂体瘤的外科治疗。

  难治性垂体瘤的外科治疗:最大限度地切除肿瘤,同时保留神经功能

  通常,管理难治性垂体瘤需要多模式方法。除了泌乳素分泌腺瘤(泌乳素瘤)应首先用多巴胺受体激动剂(DAs)治疗外,主要的治疗选择通常是手术,即使手术通常也不能治愈或控制难治性。然而,外科手术的治疗目标是最大限度地减少肿瘤质量、视觉通路减压、尽可能减少激素分泌过多、改善临床症状和最小化并发症。

  大多数难治性垂体瘤大部分是侵袭性的,浸润邻近组织;重复手术很少能完全切除肿瘤。然而,手术切除仍然是必要的,以减轻压迫症状。

  由于发病率和死亡率的增加,重复经蝶骨手术通常比初次手术更难实施。显微颅骨切除术和内窥镜手术治疗复发或残留垂体腺瘤的比较仍有争议。

  Heringer进行了一项荟萃分析,以评估复发性或残留性垂体腺瘤重复经蝶窦手术的效果,发现一半的分泌性肿瘤和超过一半的无功能性垂体腺瘤在手术后可以获得缓解,并且内镜和显微手术之间没有区别。然而,以比较内镜和显微蝶窦入路手术对复发和/或残留垂体腺瘤的影响,结果发现内镜手术对残留或残留腺瘤的切除率略有提高。Do等人,回顾性分析61例接受鼻内镜手术的复发性或残留性垂体腺瘤患者,发现31例患者(51.7%)实现了总切除,表明鼻内镜手术是治疗复发性垂体腺瘤的一种安全有效的方法。Li进行的另一项荟萃分析结果也表明,内镜手术与垂体瘤患者较高的肿瘤总切除率和较低的并发症发生率相关。Almeida从研究机构获得了残余或复发的生长激素分泌型垂体腺瘤患者再次手术的结果,并且在再次手术和首次神经外科手术的疾病控制率方面没有发现统计学上的显著差异。他们进一步系统回顾了从29篇论文中检索到的161例再次手术和2189例首次手术病例,发现再次手术和首次手术对微腺瘤的控制率相似,但再次手术对大腺瘤(27.5%)和侵犯海绵窦的肿瘤(14.7%)的控制率明显较低。2016年,美国神经外科医师协会(Congress of Neurological Surgeons)对残余或复发性NFPAs进行了系统回顾和循证指南,建议将重复切除作为治疗症状性复发或残留垂体瘤的三级建议。

  根据以往的研究和我们的经验,内镜手术优于显微镜手术治疗复发性垂体腺瘤;然而,这些发现需要通过大规模前瞻性随机对照试验来验证。因此,最大限度地切除肿瘤,同时保留神经功能是对有压迫症状的难治性垂体瘤实现局部控制和对重要结构减压的目标。

  神经内镜具有视野清晰、创伤小、恢复快等优势

  经鼻蝶手术入路发展至今已有100多年的历史。通过手术技术及器械的改进,神经内镜下经鼻蝶入路已成为目前神经外科重要的手术方式。在过去的20年中,神经内镜经蝶窦切除垂体瘤的方法在国内得到了迅速的发展。可以通过神经内镜镜观察病变组织及其周围结构的各个方面。手术视野非常清晰,可以在手术过程中清楚地识别鞍座及其周围的解剖结构。可以清楚地观察到肿瘤切除,并且可以减少死角。同时,我们可以更好地避免损伤颈内动脉,海绵窦,视神经和动眼神经。患者遭受的损伤更少,从而减轻了术后康复。

  世界颅底神经内镜手术的极高造诣者Sebastien Froelich教授

  在世界神经外科领域内,对于神经内镜触及颅底这块复杂的区域,鲜少有人比这位法国巴黎Lariboisière大学医院神经外科教授兼主席Sebastien Froelich教授更有发言权。

  早在2010年,Sebastien Froelich教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤,这在世界神经外科领域内属于首创。其后,他带领手术团队独创了神经内镜“筷子“手法,完美解决手术过程中的配合问题。因其才华杜绝、手眼合一的技术手法,加上其在神经内镜领域的突出贡献,他受邀到多地指导实地技术培训。

  Sebastien Froelich教授作为INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员。INC一直致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高,同时针对中国有需要的脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤脑胶质瘤、脊髓肿瘤、脑血管畸形病变、动脉瘤等神经外科特别疑难手术病例,提供国际治疗咨询与协调服务。

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