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垂体大腺瘤经蝶入路手术:内镜能否取代术中磁共振成像?

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肿瘤完整切除是垂体大腺瘤手术治疗的重要组成部分,它能使垂体大腺瘤的最佳神经结构得到减压,为内分泌病的逆转提供了机会。由于大腺瘤的生长模式是在外科医生的直接视野之外通过蝶窦

  肿瘤完整切除是垂体大腺瘤手术治疗的重要组成部分,它能使垂体大腺瘤的最佳神经结构得到减压,为内分泌病的逆转提供了机会。由于大腺瘤的生长模式是在外科医生的直接视野之外通过蝶窦通道延伸,一些作者报告了在术中和术后MR成像中意外残留肿瘤的高百分比。尽管iMR成像已被证实有降低肿瘤残留率的潜力,但iMR成像却很少被使用,即使在少数有这种技术的操作环境中也是如此。反对普遍使用iMR成像技术的理由包括手术复杂性和时间的增加,以及建立iMR成像外科单位的高昂成本。

  随着鼻窦内镜技术的进步,为垂体肿瘤的手术入路提供了一种新的、安全的、有效的方法。在使用角度内镜方面的专业知识使外科医生能够使用鞍内内镜作为一种强大的工具,在视觉上探索蝶鞍内的区域,否则这些区域就会脱离他们的直接视线。在垂体大腺瘤的手术治疗中,鞍内内镜的一个潜在好处是扩大了肿瘤切除的范围。由于内镜技术的广泛应用,它可能成为iMR成像的一个有效的替代方法,以寻求垂体病变肿瘤切除的最佳范围。在本研究中,我们定量评估了在不影响垂体大腺瘤肿瘤切除范围的情况下,使用鞍内内镜是否可以取代iMR成像。

垂体腺瘤

图示:30度侧内镜下拍摄鞍内照片,显示鞍膈(a)、左侧海绵状窦(b)和少量肿瘤残留(c)。

  由于垂体肿瘤的手术目标是极大程度的切除,iMR成像已在许多研究中被证明可以显著提高肿瘤切除的程度。然而,由于财政和后勤方面的限制,这种磁共振成像技术的广泛应用受到了限制。垂体瘤的另一项有前途的技术也在发展:内镜经蝶窦手术。虽然其技术方面和疗效已在文献中大量报道,但还没有定量研究确定内镜是否比传统的显微镜方法提供任何系统的好处。在目前的回顾性研究中,我们首次发现在经蝶手术治疗巨大腺瘤过程中,胃镜检查导致意想不到的肿瘤残留率很低,这一观察可能为胃镜检查取代imr成像作为扩大切除范围的标准开辟了道路。

  垂体腺瘤的复发是一个临床难题,其解决取决于多种因素。虽然很少有直接证据表明极大程度的切除可将复发的风险降到极低,但有充分的间接证据表明其重要性。原发肿瘤的大小与肿瘤复发显著相关;这一发现表明,较大的肿瘤与较高的术后残留肿瘤的机会相关。残余肿瘤的大小已被证明是辅助放疗反应的一个独立的预测因素,较小的病灶和放疗野的缓解率更高。残余肿瘤的最小化也与辅助放射治疗的延迟有关。在内分泌活性肿瘤中,肿瘤的大小和临近蝶鞍的结构的侵犯也被证明是内分泌治疗的先兆。

  世界神经内镜开拓者以及被誉为“天才颅底手术大师”法国Sebastien Froelich教授,同时也是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席。Sebastien Froelich教授在研究《Maximizing the extent of tumor resection during transsphenoidal surgery for pituitary macroadenomas:can endoscopy replace intraoperative magnetic resonance imaging?》中解读了内镜的作用。

  在Froelich教授所在的Lariboisiere大学医院的2001年的一项研究中,Bohinski等人利用低强度iMR成像(0.3 T),通过显微蝶窦入路确定了垂体大腺瘤切除的范围,并报道66%的患者有未预料到的肿瘤残留。在106例经显微蝶窦切除术治疗的垂体大腺瘤中,Nimsky等报道了同样高的未预料到的肿瘤残留率,特别是41.5%的患者根据高强度(1.5-T)iMR成像。结果发现,进一步的切除导致了一个显着增加的GTR的比率。在这两项研究中,在显微蝶窦入路后,即使是由专业的垂体外科医生进行手术,也经常会发现垂体肿瘤的残留。此外,残余肿瘤的鉴别可显著增加切除范围。在我们的27例患者中,使用了腔内内镜检查后,意外残留肿瘤的发生率降低了15%。由于我们的研究比以往的经蝶窦切除iMR影像研究的患者少,我们将继续监测该内镜技术的疗效。

  腔内内镜检查可以更好地显示肿瘤的范围,特别是通过传统的显微镜方法无法直接观察到的区域。它在鞍外侧凹和鞍上区域的肿瘤显像方面特别有效。这两个领域主要局限于触觉探索与角度curettes在微观途径。内镜技术显着提高分辨率和成像清晰度的地区远离直接可视化。在内分泌和视觉结果方面,我们的结果与之前报道的垂体大腺瘤经显微蝶窦入路的研究结果一致。并发症的发生率,包括脑脊液泄漏和新内分泌病的发展,也具有可比性。

  在我们看来,鞍区空间的系统探索仍是经蝶窦手术切除最大肿瘤的重要步骤。当结合使用角度内镜直接观察所有鞍象限时,可以不断提高外科医生的能力,安全地最大限度地切除肿瘤。在这项有限的研究中,我们发现在鞍内内镜检查中,肿瘤切除范围的最大化程度明显高于镜下蝶鞍的探查,这对于垂体肿瘤的手术入路是一个有用的辅助手段,特别是在iMR成像无法获得的情况下。

  尽管有报道称iMR成像在肿瘤切除范围内的效果有所改善,但由于其高昂的成本以及相关手术时间和逻辑复杂性的增加,其广泛应用受到了限制。随着外科医生越来越熟悉颅下内镜检查和在鞍内内镜检查中使用角度内镜,鼻内镜经蝶窦入路已经成为传统显微外科技术的一个有效的替代方法。特别是,在经常发现肿瘤残留的侧凹和上凹处,经鞍内内镜检查可获得更宽的视野。与文献报道的经显微手术切除垂体大腺瘤后的残余瘤率相比,我们的研究中经皮内腔镜切除垂体大腺瘤后的残余瘤率较低。因此,我们的结论是,腔内内镜可以取代iMR成像,在肿瘤切除范围上只需要做出适度的牺牲。我们的研究结果支持开展一项更大范围的前瞻性研究,通过内镜暴露在传统的手术室环境下,通过术后成像评估垂体大腺瘤切除的范围,简化手术,提高残余肿瘤测量的准确性和分辨率。

  针对难治性/复发性垂体瘤造成的生长激素缺乏,神经内镜微创手术已经成熟

  垂体瘤的治疗包括药物治疗,外科手术和放射治疗。症状无法缓解或复发的患者可以选择手术。对于药物疗效差的其他类型的垂体瘤,应优选手术切除。放射疗法是垂体瘤的辅助疗法,可减少肿瘤大小并降低手术难度。它还可以帮助治疗残留和复发的垂体瘤。因此,手术是非功能性垂体瘤的主要治疗方法。在显微镜和神经内镜下通过蝶窦入路切除垂体瘤是一种临床成熟的微创手术。

  神经内镜具有视野清晰、创伤小、恢复快等优势

  经鼻蝶手术入路发展至今已有100多年的历史。通过手术技术及器械的改进,神经内镜下经鼻蝶入路已成为目前神经外科重要的手术方式。在过去的20年中,神经内镜经蝶窦切除垂体瘤的方法在国内得到了迅速的发展。可以通过神经内镜镜观察病变组织及其周围结构的各个方面。手术视野非常清晰,可以在手术过程中清楚地识别鞍座及其周围的解剖结构。可以清楚地观察到肿瘤切除,并且可以减少死角。同时,我们可以更好地避免损伤颈内动脉,海绵窦,视神经和动眼神经。患者遭受的损伤更少,从而减轻了术后康复。

  世界颅底神经内镜手术的极高造诣者Sebastien Froelich教授

  在世界神经外科领域内,对于神经内镜触及颅底这块复杂的区域,鲜少有人比这位法国巴黎Lariboisière大学医院神经外科教授兼主席Sebastien Froelich教授更有发言权。

  早在2010年,Sebastien Froelich教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤,这在世界神经外科领域内属于首创。其后,他带领手术团队独创了神经内镜“筷子“手法,完美解决手术过程中的配合问题。因其才华杜绝、手眼合一的技术手法,加上其在神经内镜领域的突出贡献,他受邀到多地指导实地技术培训。Henry W.S.Schroeder教授是世界神经内镜手术的精尖高手,他拥有20余年的神经外科疾病诊疗经验,经其神经内镜手术治疗的颅咽管瘤病例切除率高、治愈率高、复发率极低。想要预约国际大师可通过INC国际神经外科医生集团咨询详情。

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