改进的神经导航指导以及术中成像和神经生理监测技术提高了神经外科医生切除局灶性脑干胶质瘤的能力。相比之下，弥漫性脑干胶质瘤被认为是不可手术的病变。本文讨论了局灶性、背侧外生性和颈部延髓脑干胶质瘤的开放手术治疗和方法。术中神经导航、术中神经生理监测以及术中成像是辅助措施，有助于使这些手术更安全、更急性，更接近实现手术目标。

　　选择进入和进入任何脑干病变是极困难的外科决策之一。一般来说，外科手术只对局灶性、外生性或颈髓肿瘤有益。手术应该获得足够的组织用于组织学分析。手术的目的是在手术前的影像学上判断完全切除是安全的。如果这不可行，那么目标是尽可能安全地减少肿瘤负担。手术的成功部分与肿瘤生物学有关。已经描述了安全进入区，例如面上或面下三角形(图1)；脑干的固有肿瘤可能会扭曲正常的解剖结构，从而模糊了通常的标志。一般来说，为了避免对神经组织的永久性损伤，该方法不应具有侵略性。手术的主要目的是完全切除肿瘤，这可以通过优化暴露和选择风险更低、因此更安全的方法来实现。不仅要了解显微外科解剖，还要了解病变所在脑干位置的功能，这一点至关重要。除了第四脑室底标测，运动诱发电位也可用于在切除过程中提供反馈。这篇文章是同一作者讨论脑干胶质瘤诊断、成像和分类的文章的继续。本文将讨论脑干肿瘤的手术方法以及相关的神经导航、神经生理监测和术中成像技术，这些技术有助于促进这些手术。

　　图1：A）第四心室底的背视图。此图显示了面上（SF）和面下（IF）三角形。右侧的插图列显示了B）上部、C）中部和D）下部桥臂的相应轴截面。AqD—侧脑室导水管，N—核，IC—下丘，MS—正中沟，Vm—第五颅神经中脑N，Vcs—V的主（感觉）N，Vms—V的运动（咀嚼）N，MLF—内侧纵束，FC—面丘，IV—滑车N，CTT—被盖中央束，SL—界沟，SLI-沟界切迹，HT-舌下三角，SM-延髓纹，SCP，MCP，SCP-小脑上、中、下脚，VT-迷走神经三角，AP-后脑区，Obx-Obex，VI，外展神经N-VII，面神经和纤维轨迹和神经，VIII-前庭神经和神经，XII-舌下神经和神经，Xd-迷走神经背侧，第9、10颅神经Am-N模糊，内侧缘有副交感神经，Ss&Si-上下唾液神经网络，ST-三叉神经脊束，STT-脊髓丘脑束，ML-内侧丘系，离子下橄榄N，P-锥体，TB-梯形体，Pn-TPF-桥脑神经。桥横纤维、面上三角、面下三角。图片来源：58.4见第201页，Sabbagh AJ，Albanyan AA，Alyamany MA，Bunyan R，Abdelmoity AT，Soualmi LB.案例58。在：良信电器，萨巴格A，编辑。神经外科病例回顾。纽约（美国）：Thieme；2010（经许可再版）。

　　脑干胶质瘤手术预后如何？

　　到目前为止，病灶的位置以及它是否压迫或浸润周围结构是脑干胶质瘤非常重要的预后指标。在一项涉及48名成人的研究中，持续3个月以上的症状被报告为有利的预后因素。根据Teo和Siu的说法，通常约三分之二的患者在手术后的状况比术前有所改善，而12%和21%的低度和高度胶质瘤患者在手术后会连续恶化。他们还记录了所有低度恶性胶质瘤患者的5年生存率，而高度恶性胶质瘤患者的5年生存率为三分之一。患有脑桥肿瘤的患者比患有中脑和颈髓肿瘤的患者患外科并发症的风险更高。

　　弥漫性浸润性脑干胶质瘤患者通常不适合手术，预后较差，2年总生存率为5-20%。年龄较大、无中枢神经系统缺陷和长消化道症状、体征和症状持续时间较长的患者被认为预后较好。弥漫性脑干胶质瘤患者的瘤内出血可能使临床治疗复杂化。有利的预后因素包括病变中心位于脑干的非脑桥区域、病史较长、局灶性神经病学检查阳性、影像学研究中肿瘤内信号的均匀性或CT上flair高信号和钙化。类似地，局限于一个节段的生长模式，或当第四脑室底部有偏差时，囊肿的存在和神经纤维瘤病都被认为是良好的预后因素。然而，肿瘤坏死和脑积水在影像学上没有预后意义。显著的术后并发症和神经功能缺损，尤其是下颅神经，可能会对预后产生负面影响。

　　总之，由于显微外科技术、复杂的术前和术中成像以及神经生理技术的逐步进步，局灶性脑干胶质瘤的治疗取得了显著进展；然而，它仍然被认为是极难治疗的肿瘤之一。

　　巴特朗菲教授为何能够安全全切脑干延髓-脊髓胶质瘤，和其高超的技术和手术经验更是手术成功的关键。巴特朗菲教授拥有上千台成功脑干手术记录（包括800台脑干胶质瘤成功案例、300台脑干海绵状血管瘤成功案例等），大部分脑干肿瘤手术患者，术后ICU观察一天，气管插管不超过1天，术后极少有肢体瘫痪、颅神经损伤及需呼吸机支持、长期卧床的患者，这无疑是成功的高难度手术最直接有效的证明。

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　　当面临脑干脊髓病变难于切除、手术瘫痪或致命风险极大的情况，可以请教国际上对此复杂位置病变极为擅长的手术专家的手术治疗意见。目前德国巴特朗菲教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员教授，国内有需要寻求高质量全切手术的脑肿瘤及脑血管瘤患者，可关注“INC国际神经科学”微信公众号或者拨打4000290925预约巴教授远程咨询，请他评估手术方案。

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