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手术、放化疗、靶向药和临床实验,胶质瘤治疗办法到底怎么选?

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当今世界,谈瘤色变,脑瘤更是如此。据全球最大规模脑瘤统计发现,在全球范围内,中国的发病及死亡人数双双第一。世界卫生组织曾公布按死亡率顺序排位,脑瘤中最常见的恶性胶质瘤是
  当今世界,谈瘤色变,脑瘤更是如此。据全球最大规模脑瘤统计发现,在全球范围内,中国的发病及死亡人数双双第一。世界卫生组织曾公布按死亡率顺序排位,脑瘤中非常常见的恶性胶质瘤是34岁以下肿瘤患者的第2位死亡原因,是35-54岁患者的第3位死亡原因。
 
  时间就是生命,“死亡恶魔”脑瘤当前,到底优选手术还是放化疗?国际上的新药物、新疗法、新的临床试验是否应该去尝试?这些成为摆在脑瘤患者面前的“终极拷问”。如何在这场战争中赢得胜利,如何获得最佳临床生存周期?一般需要根据具体病理类型、恶性程度高低、手术切除程度、危险因素高低来个性化制定。而不同的选择往往代表着不同的效果偏差,生存期和生活质量也大相径庭。
 
  实例:优选在美国放化疗,病情却加重
 
  临床上不乏很多脑胶质瘤病人或因肿瘤位置复杂难以切除,或因担心手术不成功引发其他并发症而首先寻求放化疗控制肿瘤,但结果并不理想。以28岁的胶质母细胞瘤叶女士为例,两年前她因突发右侧肢体乏力检查发现右顶枕、右侧丘脑、右侧中脑占位,活检最终确定为极高级别胶质瘤。后病程进展迅速,以致无法行走、站立困难、癫痫反复发作。随后家人带其前往美国MD安德森医院先进行脑室外引流,然后接受放化疗,因为引流、放化疗无法解除颅内肿瘤引起的严重占位效应,患者症状仍是进一步加重,差点危及生命。

 
  其家人随后意识到瘤体切除的重要,但是因为瘤体在深部,手术难度较大,各个渠道寻找领先的手术团队,后通过INC国际神经外科医生集团前往德国INI国际神经学研究中心,并由世界颅底肿瘤手术大师巴特朗菲教授亲自主刀,最终得到完整切除,术后第一天患者清醒,可用英语正常对答(患者早年留学美国)。术后ICU观察二天,术后一周可家属两人掺扶下床进行康复锻炼。术后一个月,自行步行出院,左侧肢体肌力5-级,已可持筷夹取食物。未再有癫痫发作。

 
  手术后,巴特朗菲教授告诉她,后续放化疗以肿瘤全切为基础将达到效果最大化。如果患者在诊疗初期就竭尽全力优选最大化手术切除的方法,她的预后以及恢复情况将更好。
 
  多种治疗方案怎么选?
 
  1、按照国际公认的标准指南进行规范治疗:目前,对于脑瘤尤其是胶质瘤的治疗,主要以美国NCCN(美国国立综合癌症网络)和欧洲EANO(欧洲神经肿瘤协会)最新发布的治疗指南最为权威可信,2019年3月,中国卫健委首部《脑胶质瘤诊疗规范(2018年)》正式发布,也可成为患者可参考的权威标准。这些规范治疗指南经各种临床实践证实,尤其是美国NCCN每年都有大量的临床数据支撑以及相关研究更新,极具临床指导意义。
 
  关于脑胶质瘤,美国NCCN、欧洲EANO、中国等国际公认的治疗规范指南均指出,脑胶质瘤应以手术切除为主,结合放疗、化疗等综合治疗方法。颅内肿瘤引起的物理占位效应,只有手术切除才是最直接、有效的解除手段,目前手术已经越来越微创化,各种术中神经导航/术中核磁/术中神经电生理检测技术发展,开颅手术在显微手术时代准确性、安全性、有效性越来越高。

 
  (美国2019版NCCN中枢神经系统癌症治疗指南节选)
 
  (欧洲《EANO诊断和治疗间变型胶质瘤和胶质母细胞瘤指南》节选)
 

  2018版指南第四章第(一)节第2条:高级别胶质瘤
 
  2、极大程度的手术切除是优选和前提:手术刀是治癌战争的"冷兵器",好比古代的大刀、锐剑,将恐怖组织直接一刀两断,再结合利用现代影像、导航技术来确定肿瘤所在位置,手术切除更精准、安全、有效、微创化。肿瘤极大程度切除是放化疗的基础,肿瘤切除程度将影响放化疗。尤其是对像叶女士这样的高级别胶质瘤病例,国内外的治疗规范均强烈建议极大范围切除。切除程度是高级别胶质瘤的独立预后因素之一,全切可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期。
 
  由于瘤体的浸润性生长,许多高级别胶质瘤都难以全切。但即便不进行全切,手术依然是最应该优选的治疗,有着中流砥柱的作用,除非患者有相关手术禁忌症。其最重要作用之一是解除占位效应,比如肿瘤压迫脑干等关键位置,病人会随时有生命风险,那么首先手术切除肿瘤可以迅速有效地降低颅内压,缓解暂时危险,为后续的治疗创造机会。其二是进行病理分型以进行相关分子、基因学诊断,明确肿瘤的病理分型对于后续的治疗以及判断病人的预后非常重要,指南明确地肯定了肿瘤的切除程度影响着放化疗的效果。
 
  3.放化疗有其特定的适应情况:放疗一般适用于较小肿瘤或术后瘤体残余等时。肿瘤切除程度会影响化疗效果,推荐化疗应在极大范围安全切除肿瘤的基础上进行,且需要根据组织病理和分子病理结果,选择适合的化疗方案。仅以放化疗无法使肿瘤消失的,尤其化疗在杀害瘤细胞时,对正常组织也伤害很大,有许多化疗副作用,可谓“杀敌一千,自损八百”,随着疗程进程,许多胶质瘤都相继出现化疗敏感性,在诸多基于美国癌症研究所的胶质瘤群体生存分析中显示,放化疗通常在短期内(6-24月)有一定效果,长期上并无明显临床获益。
 
  对于低级别胶质瘤术后放疗适应症、最佳时机、放疗剂量等一直存在争议,目前常常根据患者预后风险高低来制定治疗策略。低级别胶质瘤手术全切后,一般不需要放化疗。简而言之,当病人年龄大于或等于40岁,肿瘤未全切,肿瘤体积大,术前神经功能缺损,指南里推荐进行早期放疗或化疗。年龄小于40岁,术后可选择密切观察,肿瘤进展后再行治疗。
 
  4、高级别胶质瘤术后综合放化疗可总体延长生存期:新诊断WHOIII、IV级胶质瘤术后放疗联合化疗或靶向治疗方案。术后放疗同步联合替莫唑胺化疗,随后长周期替莫唑胺辅助化疗是目前的标准治疗方案,高级别恶性胶质瘤达极大程度切除后,术后辅助放化疗,有助于患者获得更长时期生存(I级证据:Stewart2002)。单独选择放疗仅限于肿瘤较小的肿瘤(一般小于3cm),对大肿瘤无效,并且放疗难以避免的对正常组织有放射性损伤。
 
  5、谨慎选择靶向治疗、新免疫疗法或参加药物临床试验:总体来说,目前还没有被公认有效、广泛接受的靶向疗法、免疫疗法。这些新型疗法的选择也是建立在肿瘤最大化切除的基础上的。高级别胶质瘤由于其生长及复发迅速,进行积极有效的个性化化疗将更有价值,其他药物治疗手段还包括分子靶向治疗、生物免疫治疗等,目前均在临床试验阶段。目前比较热门的几个生物靶向胶质瘤治疗方案有溶瘤病毒、抗体、细胞因子和小分子RNA等,靶向药物结合干细胞、外泌体等载体穿透血脑屏障好发挥作用。需要注意的是,这些治疗方式还是处在临床试验阶段,费用高,疗法新,大部分还未有长期生存分析报告,其疗效可能也存在个体差异,建议谨慎选择。

 
(分子靶向治疗原理)
 
  手术治疗重在选好手术主刀团队,忌盲目看医院排名
 
  综上,手术是脑胶质瘤的优选和前提,罹患脑胶质瘤,首先要寻求最佳的手术切除效果,忌盲目地进行放、化疗或者选择临床试验中的“最新疗法”。尽管有的肿瘤长在脑干、丘脑、胼胝体或基底节等复杂位置,但在当前医疗技术水平下,以上“手术禁区”内疑难位置胶质瘤手术全切已经成为现实,当然这需要选择一个在此方面有着极为丰富经验和海量成功病例的手术团队。
 
  叶女士所选的德国巴特朗菲INI手术团队正是符合了这样超高标准的手术要求——由平均每年实施400台以上高难度成功手术案例的世界大师级专家主刀,拥有着世界前沿的术中核磁(iMRI)、术中神经电生理监测、术中神经导航等高科技手术设备的辅助,这是叶女士获得完美手术效果并得以更长生存的至关重要因素。
 
  当在国内面临肿瘤位置复发无法切除、无法切除干净或面临瘫痪、丧失神经功能等极大手术风险的情况下,建议首先寻求手术的至优化,选择医院时,也建议先考虑该院的手术水平如何,主刀医生是谁,有没有相关的成功案例,理性看待医院排名,医院排名是医、教、研的综合结果,而病患个人的手术效果更多只取决于手术主刀、手术团队。

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