“医生，她手术不是很成功吗？为什么术后不到两年又发生脑出血了？”

　　对于任何患儿家长而言，“手术很成功，孩子恢复得也很好”这句话无疑是一颗定心丸。然而，针对烟雾病这一特殊的脑血管疾病，其术后长期管理或许比手术本身更需要保持高度警惕。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术权威专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授研究团队的一项研究，揭示了一个曾被临床忽视的风险：即使血管搭桥手术顺利完成，脑血流获得显著改善，一种迟发的、隐蔽的出血风险仍可能像“隐形炸弹”一样，在一年甚至更长时间后突然出现。

术后“高灌注”：烟雾病手术的潜在风险解析

　　我们首先需要理解烟雾病血管搭桥术的基本原理：该手术旨在为缺血的大脑建立新的侧支循环通路，使血液能够顺利输送到缺氧的脑组织，从而缓解其“缺血”状态。然而，任何治疗手段均存在两面性。长期处于缺血、“低灌注”状态的脑血管，在突然获得充足血流供应时，可能无法迅速适应，进而出现“过度灌注”的情况。

　　这类似于长期干旱的土地突遇暴雨侵袭——不仅无法有效“解渴”，反而可能导致水土流失与田地损毁。术后高灌注现象同样如此：严重时可损伤脑血管壁，引发脑水肿、癫痫发作、神经功能缺损等并发症，其中最危险的后果便是导致脑出血。正因如此，术后高灌注的预防与管理被临床医生视为至关重要的环节。

真实病例详解：2岁女童烟雾病治疗与术后突发危机

　　川岛明次教授团队研究的这例患者，是一名年仅2岁的女童。她的治疗历程与术后突发情况，为所有儿童烟雾病患者家属提供了重要的警示。

　　患儿最初的症状较为隐蔽：表现为突然摔倒，随后出现突发性抽搐。家长紧急送医后，检查结果令人担忧——确诊为烟雾病，同时合并脑梗死，双侧颈内动脉呈现严重狭窄，右额叶脑血流明显减少。

图a：如同大脑的三条“主要供血通道”同时发生堵塞，脑组织长期处于“缺氧”边缘，随时可能面临危险；

图b：这也解释了患儿反复发生猝倒的原因——当大脑急性缺血时，身体会突然失去力量，无法维持平衡。

　　为挽救患儿，医疗团队为她制定了分期手术方案：首先进行右侧联合搭桥手术（颞浅动脉-大脑中动脉直接吻合+脑肌血管融合术），一个月后再完成左侧相同手术。该方案目的在于为大脑建立双侧的“新供血通道”，以彻底改善缺血状态。

　　术后初期，患儿恢复情况非常理想：复查DSA（脑血管造影）显示，大脑侧支循环建立良好，基底节区的烟雾血管明显减少，脑血流也得到了显著改善。但医生并未因此放松警惕，术后仍让患儿继续服用药物预防血栓形成，并严格控制血压——这是预防术后高灌注及其他并发症的关键措施。

图a：第二次手术完成半年后，双侧颈内动脉血管造影显示，侧支血管网络发育良好，基底节区的烟雾血管已基本消退；

图b：双侧脑血流检查结果，也证实了脑组织供血情况得到了有效改善。

　　正当一切看似向好的方向发展时，意外情况发生了：术后1年半，患儿在常规复查时，医生发现其左脑岛叶区域出现了一个微小病灶。考虑到患儿当时没有任何不适症状，川岛明次教授团队决定采取谨慎处理策略——减少阿司匹林用药剂量，并安排密切监测病灶变化。

　　然而，仅仅1个月后，复查影像发现这个病灶已明显增大，并开始压迫周围脑组织。尽管患儿依然未表现出任何临床症状，但为防止病灶继续进展、引发更严重的问题，医生紧急为她实施了手术清除。术后病理检查结果显示，这个病灶是“一个包膜完整的新旧混合血肿”，并非动脉瘤或血管畸形——这意味着，出血并非由血管畸形直接导致，而是术后血管变化引发的迟发性出血。

随访轴位（a）与冠状位（b）T2加权磁共振成像（MRI）图像：可见左侧岛叶病灶扩大至原先的两倍以上，周围伴有水肿组织；

（c）术后T2加权MRI显示，原异常病灶已被手术疤痕组织取代；术前（d）与术后（e）磁共振血管造影（MRA）：术前MRA上的较大病灶在术后影像中已完全消失。

　　值得庆幸的是，这次紧急手术后，患儿恢复过程十分顺利，未遗留任何神经功能后遗症，目前已顺利回归正常生活。但这个特殊病例，却给临床医生和患儿家属带来了深刻的警示——即使脑血流改善、烟雾血管减少，仍可能存在微小血管异常增生的潜在隐患，需要进行长期随访与监测。

深入解读：术后血流改善为何仍会出血？

　　这个罕见病例，打破了很多人对烟雾病手术效果的固有认知——许多人认为，只要搭桥手术成功，烟雾血管减少、脑血流改善，便可高枕无忧。但川岛明次教授团队的研究，揭示了其背后存在的“隐藏风险”。

1. 血流动力学的“双刃剑”效应

　　搭桥手术成功改善了大脑主要区域的血液供应，但这股新的血流可能会对原有的脆弱血管网（即烟雾血管）产生冲击。

　　部分血管在压力作用下可能发生塌陷或损坏，机体为进行代偿又会启动病理性新生血管的形成过程。这些新生血管结构尚不成熟、非常脆弱，容易发生破裂出血。

2. 对临床实践的启示

　　直接搭桥手术在预防缺血性卒中方面功不可没，这一点毋庸置疑。但它可能无法完全消除远期出血风险。

　　手术的目标更类似于进行“主力河道引流”，减轻了“支流”（即烟雾血管）的负担，但支流本身存在的结构性问题可能依然存在。

　　因此，术后长期、定期的影像学随访（如MRI/MRA）至关重要，绝对不能因为短期复查结果良好而放松警惕。尤其是儿童烟雾病患者，其血管发育尚未完全成熟，术后血管变化更为复杂，随访和管理需要更长期、更细致的规划。

　　在儿童烟雾病患者群体中，颅内出血本身属于比较少见的情况：“出血性”烟雾病儿童的再出血概率很低，而“缺血性”烟雾病儿童的出血情况则更为罕见——这也正是本病例具有极高临床研究价值的原因所在。

　　过去，许多学者认为“直接旁路术能减少烟雾血管、从而降低出血风险”，但川岛明次教授团队的这例病例及病理研究，却为我们提供了一个重要提醒：烟雾病手术的效果是“双向的”——它能有效预防脑梗死，守护大脑供血，但同时也需要警惕迟发性出血的潜在风险。

　　对于儿童烟雾病患者而言，术后管理没有“终点”：严格遵医嘱用药、有效控制血压，定期进行影像学复查，才能及时发现潜在风险，避免意外情况的发生。
 

参考文献：Akitsugu Kawashima et. al. Do Direct Bypasses Really Resolve Capillary Vessels in Moyamoya Disease? Delayed Hemorrhage Potentially Relevant to Direct Bypasses: A Pathological Investigation , Pediatric Neurosurgery 2020;55:203–209
 

INC国际神经外科专家团：川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术权威专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其精通脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

神经外科手术经验：

• 　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

• 　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

• 　　脑血管畸形切除术：500例

• 　　颈内动脉内膜切除术：450例

• 　　开颅脑瘤切除术：280例

• 　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等

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• 更新时间：2026-03-10 10:59:56

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