听神经瘤面瘫的九大必知问题【术后篇】

发布时间：2022-05-07 14:47:38 | 阅读：次| 关键词：听神经瘤面瘫的九大必知问题【术后篇】

肿瘤切除程度与面神经保护也有的关系，如果不幸术后出现面瘫，或者术前面瘫情况在术后没有得到好转，应该如何重建面神经功能呢？本期我们将带您了解更多听神经瘤治疗与面瘫的问题

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　　肿瘤切除程度与面神经保护也有的关系，如果不幸术后出现面瘫，或者术前面瘫情况在术后没有得到好转，应该如何重建面神经功能呢？本期我们将带您了解更多听神经瘤治疗与面瘫的问题。

　　肿瘤切除程度也是影响面瘫发生的重要因素。有病例报道显示，肿瘤全切除后面瘫的发生率为20％～50％。对于强烈要求确保面神经功能完好的患者，选择次全或大部切除也不失为一种合理的治疗方案。术中神经电生理监测提示面神经功能明显下降时，建议暂停手术并告知家属，以调整手术方案。对于未行肿瘤全切除的患者，术后需密切随访，必要时行放射外科辅助治疗。

　　意见：

　　（１）听神经瘤切除术中应全程行神经电生理监测，包括自由EMG及刺激EMG，其中刺激EMG有助于识别和定位面神经。术中出现自由EMG预警，提示面神经就在附近，应谨慎操作，必要时辅助刺激EMG定位。

　　（２）手术以切除肿瘤和尽可能保留面、听神经功能为较终目标，对于术前面神经功能正常的患者，术中保护面神经功能应该放在更加重要的地位，如果肿瘤切除困难或神经电生理监测提示面神经功能可能受损，可选择肿瘤部分切除或次全切除。

　　（３）面神经意外断裂后的处理，应尽早行面神经重建，重建的方式根据神经远近侧残端的情况进行选择，包括端－端直接吻合、端－端桥接移植修复及替代神经移植修复。吻合的方法包括显微缝合和生物蛋白胶粘合，其中端－端直接吻合作为优选方案，替代神经移植修复是面神经脑干端缺失后的惟一选择。

　　（４）肿瘤切除后，应对解剖保留的面神经功能进行神经电生理学评估，如果刺激EMG无法引出，提示面神经功能已经完全损害，应当尽早进行面神经功能重建；如果刺激EMG可以引出，无论EMG的波幅和潜伏期如何改变，都建议直接关颅，术后给予患者药物治疗和功能训练，密切随访面神经功能的恢复程度，并定期进行神经电生理学评估。

　　术后面瘫恢复过程中，面肌运动恢复良好者，约有一半患者在术后3-6个月出现恢复症状。术后1个月出现恢复迹象者，40%可达到完全恢复；而当术后4-6个月以上才有恢复者，仅少数患者可以完全恢复。

　　有文献报道术后一年以上尚无恢复者，较终均无面肌运动出现，虽然面肌功能恢复的程度随一次出现恢复症状的时间延长而降低，但其结果均要好于或等同于舌下-面神经吻合术后的恢复程度。因此早期康复尤为重要，听神经瘤术后的面瘫应观察一年后再决定是否再手术。

　　术后通过的面神经康复功能锻炼，能助力患者的康复效果。面瘫的康复，可通过高压氧、理疗、营养神经药物干预、功能锻炼、针灸促进面瘫的康复。

　　听神经瘤术后面瘫的处理方案制定取决于多方面因素，重点需评估面神经的解剖完整性、面瘫已发生的时长、面瘫的严重程度及神经电生理监测结果等，并结合患者的自我意愿进行综合评估。对于听神经瘤术中明确发生面神经解剖离断且未行一期重建的面瘫患者，应尽早进行神经替代移植术。无法确认面神经解剖完整性是否保留的面瘫患者，由于面神经损伤机制的不同，可呈现两种不同的临床过程。

　　一种是由于肿瘤切除过程中面神经受到了直接损伤（如牵拉、热损伤及部分断裂等），此类患者的面瘫通常表现为早期发生、程度较重（Ｈ-Ｂ分级Ⅴ～Ⅵ级）且预后不佳，需采用手术干预。

　　另一种为迟发性（术后数天至１个月内出现），症状逐渐加重，在数周或数月内可恢复至正常或接近正常（Ｈ-Ｂ分级Ⅰ～Ⅱ级），呈一过性表现，有文献报道的发生率为2％～41％；导致此类面瘫的原因可能包括膝状神经节内病毒的再激活、神经供血穿支动脉痉挛、面神经迷路段的迟发性水肿及蛛网膜下腔的无菌性炎症等，而非术中对面神经的直接损伤；糖皮质激素、抗病毒和血管活性药物可能使患者获益。

　　然而，对于具体的听神经瘤术后面瘫患者，临床上很难区分上述两种情况，此时，面瘫存在的时长和严重程度对治疗方案的选择起决定性的作用。术后早期的面瘫患者应进行药物治疗和随访，结果不佳时应考虑行神经替代移植手术。

　　关于随访的时程和手术时机的选择，以往的观点普遍认为术后随访１年无明显恢复时可选择手术治疗，但面肌失支配的时长增加又会影响替代移植手术的疗效。参照较近的研究结果，听神经瘤术后随访６个月时，对于仍表现为Ｈ-Ｂ分级Ⅴ～Ⅵ级或好转未超过一个级别的重度面瘫患者，即应尽早行神经替代移植手术。对于随访时间＞６个月的重度面瘫患者，神经替代移植手术仍可能使患者获益。

　　但随着损伤时程的延长，可能出现损伤远端的残留神经组织降解、神经肌肉接头失活及面肌萎缩等不可逆性改变，导致神经替代移植手术效果不佳。因此，目前多数观点认为，神经替代移植术的合适干预时间窗不应超过术后2年。病程＞2年的重度面瘫患者，应重点评估肌肉的萎缩程度和残存活力。可对各区域面肌进行针较EMG检测，以插入电位阳性作为面肌活力尚存的依据。对于EMG阳性区域，可对相应的面神经分支进行替代移植；对于EMG无反应的区域，则提示面肌无神经再支配可能，可行肌肉的移植重建。

　　随着病程继续延长，患者可出现面部肌肉萎缩，神经电生理检查往往提示多方位部EMG均无反应。此时，面肌的失活是长期性的，故手术时机无特定要求，根据患者的意愿即可。目前常用的肌肉移植重建术式包括：部分颞肌翻转悬吊、分期的跨面神经移植加股薄肌游离肌瓣移植、股薄肌游离肌瓣移植后咬肌神经一期再支配等。

　　长期中度面瘫（Ｈ-Ｂ分级Ⅲ～Ⅳ级）且无好转的患者，表现为双侧面容的不对称，面肌尚有活动但又受限，同时又可存在患侧鼻唇沟、眼裂、口裂的加深、局部肌肉紧绷僵硬以及联带运动等痉挛性症状。上述弛缓性和痉挛性症状构成了所谓的面瘫后遗症。对于弛缓性症状，可根据患者意愿，对局部区域行静态修复，例如针对眼部的提眉术、睑缘缝合术、眦成形术，以及针对中下面部的阔筋膜张肌悬吊术加除皱术等。痉挛性症状可通过对损伤部位或以远的面神经节段行外膜和束膜的松解来好转，也可行肉毒素局部注射。

　　意见：

　　听神经瘤术后面瘫患者，如果确认面神经已经断裂，则应尽早行神经替代移植手术。相反如果面神经存在解剖保留，则应给予药物治疗及康复治疗至少６个月，并随访评估面神经功能恢复程度，如果此时面瘫仍然为Ｈ-Ｂ分级Ⅴ～Ⅵ级，且未见明显恢复，则应选择神经替代移植手术，如果面瘫为ＨＢ分级Ⅰ～Ⅳ级，则应继续给予药物治疗及康复治疗至12个月，然后根据临床和神经电生理学检查结果决定是否需要辅助整形类外科手术。

　　对于病程＞２年的听神经瘤术后面瘫患者，首先需要进行插入电位检查来明确面肌萎缩程度，若插入电位阳性则可以选择神经移植类手术；若插入电位阴性，则只能选择肌肉移植类或混合型功能重建类手术。对于听神经瘤术后出现痉挛性面瘫后遗症的患者，应尽早进行面神经松解术缓解痉挛性症状，然后再辅助给予其他合适的功能重建方案。

　　听神经瘤手术治疗总结

　　面神经功能的保留不仅依赖于医生娴熟的手术操作技巧、与神经电生理监测团队的良好合作，还依赖于对不同程度面神经损伤后的正确处理。但目前国内的实际情况是，有相当比例的听神经瘤手术团队缺乏术中神经电生理监测辅助，而主要依赖手术医生的经验，且出现面神经损伤后也缺乏科学合理的修复技术。这导致听神经瘤患者术后发生面瘫的概率还高，部分患者会残留不同程度的面神经功能障碍。如果经济条件允许，有较高生活质量要求，想获得更加预后效果，建议患者寻找有成功手术经验的医生、有前沿医疗设备的医院进行听神经瘤手术。

　　在德国国际神经中心INI，早已将听神经瘤手术预后推到了高潮，达到了“全切肿瘤又保听、保面”的理想效果，十几年前的统计就已经做到了：大概率以上患者肿瘤全切，五年复发率只有4%以下，面听神经解剖保留率全切，面神经的功能保留率在90%以上。术后面神经、听神经功能的保留和恢复，与术前损伤程度、病程发展时间、术后规范康复条件等有直接关系，每个患者的情况都会有些不同。