海绵窦肿瘤手术要开颅吗？不一定！研究揭秘成功治疗的另一条路

发布时间：2026-05-05 11:12:06 | 阅读：次| 关键词：海绵窦肿瘤手术要开颅吗？不一定！研究揭秘成功治疗的另一条路

难在何处？解剖关系复杂，肿瘤位置深，内有颈内动脉，周围汇聚着一些重要的滑车神经、动眼神经以及上颌神经等。任何失误都可能造成失明等灾难性后果。

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　　海绵窦及其周围区域的病变始终被视为神经外科领域极具挑战性的手术区域，堪称“技术难度最高”的手术之一。其挑战性主要体现在以下几个方面：解剖结构错综复杂，病变位置深在，内部包含颈内动脉，周围则密集分布着滑车神经、动眼神经、上颌神经等重要颅神经。任何操作失误均可能引发失明等灾难性后果。如何在彻底切除肿瘤的同时，有效保护周围密集的重要神经结构，成为手术的核心挑战。海绵窦病变是否能够在不进行开颅手术的情况下获得治疗？下文将为您详细解析。

海绵窦解剖结构示意图

　　表皮样囊肿属于一种罕见且生长缓慢的病变，占所有颅内肿瘤的0.2%至1.8%。其好发部位涵盖桥小脑角、桥前池、鞍旁区域和中颅窝。原发于海绵窦的表皮样囊肿则极为罕见，目前针对其手术治疗的相关证据仍较为有限。这类病变通常被认为是神经管闭合后异常残留的外胚层细胞所引起。在胚胎发育阶段，这些细胞可能被包裹于海绵窦外侧壁颅神经周围的脑膜层内，并逐渐发育形成表皮样囊肿。

　　Gharabaghi等人将海绵窦表皮样囊肿分为三类：窦外型、窦间（硬膜间）型和窦内型。窦外型病变起源于海绵窦外部，继发性地侵犯或压迫海绵窦结构。硬膜间型囊肿则起源于海绵窦外侧壁内部，定位于其两层硬膜之间。纯海绵窦内表皮样囊肿生长于海绵窦内部，导致正常的解剖结构与神经血管关系发生挤压变形，例如颈内动脉可能被紧密包裹或向内侧挤压，而颅神经则被推挤至外侧。

　　尽管针对海绵窦及中颅窝肿瘤的手术技术在过往数十年间已取得显著进步，然而，鉴于该区域错综复杂的神经血管解剖结构，手术操作依然面临巨大挑战。手术入路的选择需依据个体情况而定，其核心目标在于实现病灶的最大安全切除、有效缓解患者症状、降低入路相关并发症发生率，并最大限度减少颅神经及血管损伤风险。

　　海绵窦病变是否能够在不进行开颅手术的前提下获得治疗？INC福洛里希教授及其团队报告了应用对侧单鼻孔内镜“筷子”技术治疗纯海绵窦内表皮样囊肿的临床经验。在关闭手术腔隙时，团队采用了蝶窦半颅腔化及鼻甲前部粘膜缝合技术。

INC国际神经外科专家塞巴斯蒂安·福洛里希教授

　　一位23岁的男性患者威尔因复视症状进行检查，结果发现左侧海绵窦存在病变，医生根据影像学表现怀疑为表皮样囊肿（图1）。然而，考虑到海绵窦区域手术的巨大风险，威尔最初选择了保守观察。令人意外的是，在随访期间，这一良性病变导致他的复视症状进行性加重。威尔还出现了左眼运动明显受限以及上眼睑下垂。复查影像显示病变呈进行性增大，手术干预已不能再拖延。

　　针对这台高难度手术，福洛里希教授选择了其独创的内镜“筷子”技术，无需进行开颅手术，仅通过鼻腔即可进入并切除病灶。由于囊肿与海绵窦内的神经血管结构粘连紧密，手术实现了囊肿内容物的完全清除，并对囊壁进行了部分切除。术后患者未出现新的神经功能缺损，原有的复视和上睑下垂症状逐渐改善。术后MRI检查证实囊肿内容物已完全切除（图2），无脑脊液漏发生，患者于术后第5天顺利出院。在后续随访中，患者的上睑下垂完全消失，复视持续改善。术后1年复查显示无复发迹象，海绵窦减压效果满意。

图1：术前MRI显示病变位于海绵窦上外侧隔腔。轴位和冠状位T1加权增强图像显示，外展神经相对于颈内动脉海绵窦段向下外侧移位。Meckel腔未受表皮样囊肿侵犯。

术后及术后术后1年MRI

图2：术后及术后1年MRI对比图。

　　海绵窦表皮样囊肿究竟应当如何治疗？解剖学分型直接影响手术策略的选择以及病灶切除的范围。纯海绵窦内表皮样囊肿与硬膜间型或窦外型病变存在根本性差异，因为它们完全在海绵窦内部生长，并且与颅神经、静脉结构以及颈内动脉海绵窦段关系极为密切。高分辨率磁共振序列有助于完善术前评估。

　　从手术视角分析，以颈内动脉前内侧移位和颅神经外侧移位为特征的纯窦内型病变，可能通过前路内镜经鼻入路进行手术最为安全。相反，将颅神经推向内侧的硬膜间型或窦外型病变，似乎更适合采用前外侧或外侧经颅入路，或在特定情况下选择经眶入路。近期一项关于皮样囊肿的系统综述也报告了类似的结论，皮样囊肿虽然在组织学上有所不同，但具有可比的胚胎学起源和生长行为。

　　纯海绵窦内表皮样囊肿的主要手术限制，仍然是囊壁与海绵窦内容物之间存在致密粘连，在这种情况下想要安全地完全切除囊壁非常困难。病变的大小也会影响手术入路的选择。对于体积较大的窦内型病变，开颅手术能够提供更好的双手操作控制和更宽阔的手术通道，可能有助于实现更安全的囊壁剥离。因此，内镜经鼻入路可能最适合体积较小、经过严格筛选的纯窦内型病变。

单鼻孔内镜经鼻入路结合“筷子技术”的优势解析

　　我们常用的显微开颅手术治疗颅底肿瘤，其过程类似于先打开颅骨这所“房子”的天花板，再牵开位于“房子”内部的脑组织，最后抵达位于“地板”上的肿瘤位置，在显微镜的辅助下切除肿瘤。整个操作过程需要牵拉脑组织，加之颅底位置深在，因此手术难度极大。

　　随着医学技术的不断进步，目前许多颅底肿瘤可以采用内镜经鼻入路的方式完成。为何可以这样操作？我们可以再打一个形象的比喻：我们的鼻窦位于颅底的下方，采用经鼻方式进入颅底，相当于在我们颅骨这所“房子”的地板上凿开一个通道，我们从地板下方将神经内镜通过这个通道伸入，进而切除肿瘤。

　　在上述案例中，病变在海绵窦上外侧隔腔内的特定生长模式，在颈内动脉和外侧壁之间自然形成了一个手术通道，允许手术器械安全地直接进入，而无需移动颈内动脉。对侧单鼻孔内镜经鼻入路结合“筷子技术”，使得在狭窄的解剖通道内能够进行有效的操作，并提供充足的手术视野可视化。避免扩大内镜经鼻入路和获取鼻中隔瓣，有助于保护鼻腔功能并进一步降低与入路相关的鼻腔并发症。

　　“筷子技术”确实致力于实现最大程度的微创，其目标是在不接触鼻腔内部结构的情况下穿过鼻腔。传统的内镜手术技术通常需要两名手术医生，即四只手协同操作。一名手术医生负责持握内窥镜，另一名手术医生则用两只手操作器械。若采用此方式，则需要足够的空间以避免器械与内窥镜之间发生“打架”现象，而内窥镜本身是非常坚硬的。主刀医生需要跟随持镜医生的移动而移动，但器械“打架”仍然难以完全避免。为了避免器械相互干扰，通常需要在鼻腔内创造更多空间，而为了达到这一目的，往往不得不切除部分正常组织。

　　如今，为了解决这一问题，福洛里希教授及其团队发明了“筷子技术”，该技术使得术者能够同时操作“内镜、吸引器以及第三个器械”，真正实现了“人镜合一”，术者可以完全掌控所有操作。此外，该技术还能将内窥镜的尖端非常靠近器械的尖端，这在执行关键步骤或进行精细剥离时，能够提供相当高的操作精度。

图示为筷子技术，A图表示筷子夹在拇指和手指之间。B图表示内窥镜和抽吸（或其他器械）可以类似地保持在外科医生的非主导手中。旋转轴与抽吸尖端的远端角度结合可以将小手指运动转换成暴露深度中的360度范围。