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突眼只知道甲亢?41岁男性蝶眶脑膜瘤继发眼球突出,手术后症状立即改善

41岁男性,蝶眶脑膜瘤继发眼球突出,并延伸至前斜突和蝶窦(SphS)(图2)。术者为世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授。Froelich教授经翼点开颅和海绵窦侧壁剥离后,首先行硬膜外前斜突切除术。切除硬脑
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  看过三国演义的人,一定都对猛将张飞印象深刻,张飞眼睛大,眼球突出,一瞪眼人人都怕。尤其是他睡着时眼睛是睁开的。当时想刺杀他的两个部下,偷偷摸进他的帐篷,发现他睁着眼吓了一跳,以为他是清醒的,只听见鼾声如雷,仔细一看发现他其实是睡着的。医生若看到如此眼球突出之人,恐怕第一印象就是甲亢。

男性蝶眶<a href='/naomoliu/' target='_blank'><u>脑膜瘤</u></a>继发眼球突出手术后症状

  其实不然,除了甲亢,高度近视因为眼球结构改变,眼轴拉长,也会造成眼球外凸,还有眶内占位(如视神经胶质瘤、视神经鞘瘤、脑膜瘤等)、海绵窦的炎症、CCF均可致突眼。下文中的一位41岁男性就因脑膜瘤继发眼球突出,在全切肿瘤后,眼球突出症状立即改善。

  病史摘要:

  41岁男性,蝶眶脑膜瘤继发眼球突出,并延伸至前斜突和蝶窦(SphS)(图2)。术者为世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授。Froelich教授经翼点开颅和海绵窦侧壁剥离后,首先行硬膜外前斜突切除术。切除硬脑膜内肿瘤及侵袭硬脑膜及眶周。使用颅包膜补片对硬脑膜缺损进行水密封闭后,剥去圆孔(FR),暴露翼腭窝(PPF)。肿瘤沿V2神经鞘播散。钻完上颌窦(MaxS)后,打开蝶窦(SphS)。然后创建了眶翼腭间隙(OPC)。将PPF的后伸部分通过上颌窦上方的眶上裂(SOF)切开,并将PPF转位至下方。取出眶壁,将眶壁抬高。在眶下裂(IOF)内侧钻孔,进入SphS。显微镜下可以看到SphS内的肿瘤并切除大部分(图7)。使用30°角度的内窥镜检查SphS内残留的任何肿瘤。封闭开放的SphS使用颞肌移植物,用组织胶涂层胶原蛋白海绵和纤维蛋白胶。组织病理学为I级脑膜上皮型脑膜瘤。眼球突出症状立即改善,术后病程平稳。术后V2功能包括角膜感觉正常,虽然没有正式监测流泪,但在术后过程中没有注意到眼睛干燥。术后影像学证实肿瘤被完全切除(图1)。

男性蝶眶脑膜瘤继发眼球突出手术后症状

图1,A - D:术前轴位MR图像显示蝶眶区一增强病灶延伸至蝶腭窝(黄色箭头)。E-H:术后轴位MR图像显示肿瘤完全切除。

男性蝶眶脑膜瘤继发眼球突出手术后症状

图2,A:SOF、PPF和V2暴露。B:在V2和SOF之间可见上颌骨支柱(MS), PPF移位。C: SphS可见肿瘤。D:内镜下术中视图显示前内侧三角(AMT)和OPC增大。E:SphS的内窥镜视图。

  AMT暴露步骤图解

  由Mullan首先描述的前内侧三角(AMT)由眼神经下缘(V1)、上颌神经上缘(V2)和连接V1穿过眶上裂(SOF)和V2穿过圆孔(FR)的点的线定义(图1)。眼上静脉通过SOF离开眼眶,从后下方通过AMT到达V1,这解释了Mullan为什么使用这个三角形治疗颈动脉海绵窦瘘。AMT是海绵窦周围各种解剖三角形之一。它作为经中窝进入蝶窦(SphS)的入口点的外科用途已被描述。然而,它本身仍然是一条有限的入路。

男性蝶眶脑膜瘤继发眼球突出手术后症状

图示:AMT的逐步曝光。A:额颞部开颅术的皮肤切口(红线),从耳屏前方开始。B:进行筋膜间剥离。C:使用逆行解剖技术提升颞肌,并进行后下方移位。D和E:在创建MacCarty锁孔以识别眶周(PO)和额叶硬脑膜(FL)后,进行额颞部开颅术。F:蝶骨的大翼(GSW)和小翼以及颞窝底完全钻孔。TL=颞叶。G和H:切除PO的侧壁。切断脑膜眼眶皱襞(MOF)后,进一步剥离TL硬脑膜以暴露V1和V2。I:暴露PPF和AMT(红色三角形),去除构成IOF外侧边缘的骨骼。骨骼被移除后留下的指纹显示为沟,它标识IOF的水平和眶肌(OM)的位置(箭头)。

  总结:文中描述了通过扩大AMT获得的OPC手术技术。OPC可为鼻腔、SphS、MaxS和斜坡提供有用的手术通道。显微镜和内窥镜的联合使用提高了肿瘤切除的可视化和照明。这种新入路可作为蝶眶区延伸至副鼻窦病变的一种选择,特别是在需要精心硬膜内操作的病例中。

  相关参考资料:DOI link:https://doi.org/10.3171/2020.3.JNS2022

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