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髓母细胞瘤能治吗?最佳初始治疗方案有哪些?

髓母细胞瘤患者的最佳初始治疗包括:缓解颅内压增高的一般措施,以及针对肿瘤的特异性疗法。根据多项协作组试验的结果,首选包括最大程度安全切除肿瘤、瘤床和全脑全脊髓放疗及全身化疗的综合治疗。 颅内压增高 髓母细
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  髓母细胞瘤患者的最佳初始治疗包括:缓解颅内压增高的一般措施,以及针对肿瘤的特异性疗法。根据多项协作组试验的结果,首选包括最大程度安全切除肿瘤、瘤床和全脑全脊髓放疗及全身化疗的综合治疗。

  颅内压增高

  髓母细胞瘤增大会压迫第四脑室而导致梗阻性脑积水,因此患者常出现颅内压增高。用于缓解脑积水的脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)分流管安置通常推迟至外科切除术,因为单纯手术通常足以治疗脑积水。

  肿瘤引起的局部肿胀也可促发颅内压增高症状。皮质类固醇治疗通常可以缓解肿瘤血管源性水肿。颅内压增高的处理详见其他专题。

  手术

  最大程度安全切除肿瘤是治疗所有髓母细胞瘤患者的关键。手术切除肿瘤可以确认诊断、缓解颅内压增高并帮助局部控制。手术应在不造成严重神经系统后遗症(如持续性共济失调、颅神经损害)的前提下,尽可能多地切除肿瘤。

  利用现代外科技术及手术室中影像引导,大多数患者可以达到肿瘤肉眼下全切或近全切。然而,由于可能导致神经系统并发症,不一定能实现全切或根治性切除,应避免过于积极地尝试全切。

  尚无随机试验分析肉眼下全切后的生存情况是否优于近全切。观察性数据主要来自联合全脑全脊髓放疗和多药化疗之前的年代,这些数据提示切除范围是关键的预后因素。不过,该影响的程度可能低于之前的看法,尤其是考虑了肿瘤的分子分型时。

  手术切除小脑中线部位的肿瘤可引起颅后窝综合征,也称为小脑缄默症,约1/4切除髓母细胞瘤的患者出现该情况。

  放疗

  髓母细胞瘤患者的初始治疗中,放疗必不可少,既可以控制残余的颅后窝病变,也可以治疗沿脑脊髓轴播散的任何病变。然而,对脑和脊髓的毒性限制了放疗剂量,尤其是非常年幼的儿童,因中枢神经系统(central nervous system, CNS)处于快速发育中,更应避免或延缓全脑全脊髓放疗,以避免严重毒性。

  技术

  手术切除髓母细胞瘤后,根据患儿的年龄,决定是否需要行全脑全脊髓的外照射,还要对瘤床行加量放疗。当代的放疗剂量因风险分层而异。

  推荐应用新的放疗技术,如质子放疗和调强放疗(intensity-modulated RT, IMRT),以限制正常组织受到的辐射。虽然全脑质子放疗并不比光子放疗更安全,但使用质子或IMRT进行颅后窝加量放疗和脊髓放疗优于较旧的技术,不但未减弱疾病控制效果,还能避免或最大程度地减少内侧颞叶、内耳、甲状腺、肺、心脏和腹部器官受到的辐射。

  对于≥3岁患儿的标危疾病,总放疗剂量为54Gy,其中全脑及脊髓放疗剂量通常为23.4Gy,原发部位加量放疗30.6Gy。对于晚期疾病,总放疗剂量为54Gy,其中全脑及脊髓放疗剂量为36Gy,原发部位加量18Gy。

  对瘤床额外加量放疗的依据是,据观察50%-70%的肿瘤复发出现在颅后窝。虽然有些研究者将整个颅后窝都纳入加量放疗靶区,但目前的方案正在研究缩小颅后窝加量放疗的高剂量靶区,以避免正常脑组织的过度辐射暴露。颅后窝肿瘤复发主要发生在瘤床,常伴有柔脑膜肿瘤复发,颅后窝内瘤床外的孤立性局部复发极少见。

  传统的放疗技术对脑和脊髓分开放疗,但放射野邻接。这两个放射野间的衔接必须定位得非常精确。在全脑全脊髓放疗过程中,这两个放射野邻接的部位需常规调整2-3次,以使脊髓受到重叠放射剂量的可能性降到最低。然而,使脊髓免于重叠放射,就使甲状腺、下颌骨、咽及喉的放射剂量增加。对于发育中的儿童,这可能会增加后期甲状腺功能减退症或下颌骨发育不全的风险。

  并发症

  虽然高剂量放疗能更好地控制肿瘤,但对儿童进行全脑全脊髓照射,会显著增高神经系统并发症(包括神经认知障碍)的发生率。尽可能延迟3岁以下儿童的放疗,以保证CNS的进一步发育。

  除了对神经认知发育的影响外,全脑全脊髓放疗还会导致骨骼生长延缓、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退及性腺功能减退,降低放疗剂量和/或采用新技术可将这些并发症的发生降到最低。

  由于放疗有导致严重并发症的风险,标危髓母细胞瘤患儿的初始治疗采用辅助化疗+降低剂量的放疗,婴幼儿的初始治疗以化疗代替放疗。

  化疗 — 以下几种情况中,化疗在髓母细胞瘤患儿的多学科综合治疗中起到重要作用:

  ●对于标危患儿,在手术和放疗后使用辅助化疗,以降低复发率并使全脑全脊髓的放射暴露减到最少。

  ●对于幼儿,术后使用化疗以延迟或避免对发育中的脑和脊髓进行照射。

  ●对无法手术切除的高危肿瘤采用化疗+放疗。

  INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科权威杂志《Journal of Neurosurgery》主编、加拿大多伦多大学儿童医院Sickkids大外科主任及脑瘤研究中心主席James T.Rutka教授对此指出,儿童髓母细胞瘤是一种恶性肿瘤,普遍预后不佳,但近年多伦多大学儿童医院SickKids一项关于髓母细胞瘤患儿的调查研究结果表明:髓母细胞瘤5年生存率一般组为80%,高危组为60%(高危组:小于三岁,肿瘤有残留,扩散)。这在世界范围内都属先进的治疗水平。

  髓母细胞瘤存活率高不高?临床治疗及预后前沿进展

  Rutka教授在其《Initial Management of Childhood Brain Tumors:Neurosurgical Considerations》论文中,综述了目前针对儿童髓母细胞瘤的症状、诊断、治疗及预后因素的分析。

  1、手术的重要性:手术可提高生存率,尤其是对于局部性病变的儿童。使用显微手术技术、术中成像和神经电生理监测以及超声抽吸器为全切肿瘤提供了保障,同时将神经功能缺损降至最低。当肿瘤浸润到脑干中,神经外科医生注意保护周边正常的功能组织。

  2、放疗是不可或缺的一部分:与单纯手术相比,放疗可提高生存率。放射区域包括后颅窝和整个神经轴突,在那里可能扩散肿瘤细胞,到达主要部位的标准剂量为5400 rad。但是,人们正在尝试确定更合适的剂量。3岁以下儿童被推迟或不进行放射治疗。质子治疗已被建议用于年轻患者的治疗,因为它的并发症发生率较低。

  3、一系列化学治疗药物已用于治疗髓母细胞瘤:化疗的一个目标是增加生存期,延缓进展(特别是在年幼的儿童中),甚至避免放疗辐射并发症。但是,对于总转移后的非转移性髓母细胞瘤患者,仅采用化学疗法是可以治愈的,但对于转移的情况则不能。

  目前,小于3岁的儿童,术后大于1.5 cm的残留肿瘤或任何弥散性证据均与预后不良相关。预计未来的治疗方案将利用不断增长的分子生物药理学、神经遗传学、细胞生物学和发育生物学方面的信息,以治愈更多的髓母细胞瘤患儿。

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