听神经瘤手术风险、手术入路及适应症

发布时间：2020-04-24 22:52:07 | 阅读：次| 关键词：

所谓的听神经瘤（Acoustic Neurinoma）起源于八对脑神经前庭耳蜗神经（俗称听神经）的上支前庭神经的神经鞘膜。它位于大脑桥小脑角区，此区域曾被称为血腥三角，汇集了众多的血管、神经等

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　　所谓的听神经瘤（Acoustic Neurinoma）起源于八对脑神经前庭耳蜗神经（俗称听神经）的上支——前庭神经的神经鞘膜。它位于大脑“桥小脑角区”，此区域曾被称为“血腥三角”，汇集了众多的血管、神经等重要结构。

听神经瘤

　　耳聋、面瘫——听神经瘤手术风险

　　“手术后能不面瘫吗？我的听力还能保留吗？”这几乎是每一位听神经瘤病人都要问的问题。

　　之所以手术切除较大可能会造成面瘫、耳聋，这是由于面神经是重要的颅神经，它位于听神经瘤腹侧，与听神经并行，术中往往被误认为肿瘤包膜而被切断，从而导致患者出现一侧口眼歪斜甚至面部变形扭曲的后果。

　　对如今的神经外科医生来说，听神经瘤切除算不上是较复杂的手术，但既要把肿瘤切除干净，又要尽量保存听力和面神经功能，从这一点上来说可谓是“高难度”。目前临床上有一半的病人，听神经瘤手术后面神经不是瘫痪就是坏死，于是造成了终身面瘫。

　　常见的听神经瘤手术入路及其适应症

　　听神经瘤手术常用包括乙状窦后入路、迷路入路、耳囊入路、颅中窝入路。

　　1.乙状窦后入路：经乙状窦后缘、横窦下缘进人桥小脑角。适用于任意大小肿瘤。能够保听，可以处理肿瘤与脑干的粘连。暴露肿瘤所需时间较短。但其术后颅内血肿、梗死发生率高于经迷路入路。

　　2.经迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神经垂直段为前界、颅中窝底硬脑膜为上界、乙状窦为后界、颈静脉球为下界、切除乳突及部分迷路，进入内听道和桥小脑角。适用于任意大小、不考虑保存听力的听神经瘤。该手术入路较为直接，脑组织牵拉小。术后面瘫发生率低于乙状窦后入路，但术后手术侧听力丧失，手术操作时间相对较长。

　　3、经颅中窝入路：于颞骨鳞部开骨窗，经颅中窝底、内听道顶壁进入内听道，可暴露内听道全部内容到及部分桥小脑角。适合于切除内听道或桥小脑角部分直径不超过10 mm的肿瘤，是可能保留听力的选择。无需牺牲听力就能充分暴露内听道的3个侧壁的方法；但其对面神经损伤风险相对较大，暴露空间及角度有限，颞叶损伤等。

　　术中面、听神经监测

　　常用的术中监测技术，主要包括听觉诱发电位、自由描记肌电图（Free-EMG）、诱发性肌电图（Trigger-EMG）及经颅电刺激面神经运动诱发电位（FNMEP）、体感诱发电位等。

　　1.术中面神经监测：

　　听神经瘤手术中应常规使用自由描记肌电图联合诱发性肌电图对面神经、三叉神经、后组颅神经等进行监测。术中记录采用多导联模式，包括额肌、咀嚼肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、颏肌等导联。监测中可分为自由肌电反应和诱发肌电反应。诱发肌电图刺激量1～3V提示神经保留完整；5〜10V可能有损伤；电刺激量>15V则提示面神经功能不可逆损伤。

　　由于肌电图监测存在「假阳性」缺陷，即使面神经横断后刺激远端仍有反应，在条件允许情况下应采用FNMEP联合监测技术。刺激电较置于面运动体表投射区或者脑电图国际10/20系统M1/M2，M3/M4等位置，记录电较选择口轮匝肌和颏肌。术中监测FNMEP波幅和潜伏期。

　　术中运动诱发电位波幅下降≤50%，术后可获得较好的面神经功能，波幅下降>50%可能预示术后不同程度面瘫。面神经监测的意义在于：定位面神经走行；提示术中操作对神经的刺激和损害；评估术后神经功能。监测过程中应注意避免肌松剂对结果的干扰。

　　2.术中听神经监测：

　　在保留听力的听神经瘤手术中可使用听觉监测技术，具体包括脑干听觉诱发电位（BAEP）、耳蜗电图（ECochG）和听神经复合动作电位（CAP）监测技术，可根据具体情况选择。BAEP反映延迟性反馈信息，CAP则反映神经实时监测信息，有条件的可多项监测联合。

　　听神经动作电位是一种是直接记录八神经的复合性动作电位（compound action potential），又称「CPA动作电位」。可以直接记录来自听神经的动作电位，大大降低术中听神经损伤造成听力丧失的可能性，但也存在电较放置困难以及由于电较漂移造成的「假阳性」结果。

　　听神经瘤术中对BAEP的I、Ⅲ及Ⅴ波及潜伏期进行监测，其中V波几乎在任何情况下均可以引出，所以当术中V波潜伏期延长或波幅下降时，需及时告诉术者，以便调整，甚至停止操作，直到其恢复。

　　3.术前脑干及面神经功能评估：

　　为确定术中监测达到较为理想的效果，术前可通过ABR检查对脑干功能进行评估，通过瞬目反射、神经传导速度的测定，面神经F波，面肌肌电图等多种技术手段对面神经功能进行多方位测定，进一步指导术中监测，合适解读技术指标并合理指导预后。术中单一监测技术应用局限，应联合监测，较大限度发挥优势。

　　INC国际神经外科医生集团提示，要想确定整个手术的顺利进行，一方面要依靠一些前沿的设备，比如上文提到的术中神经导航、术中神经电生理监测等。另一方面是经验丰富专家，一个经验丰富的专家可以为患者，制定更适合患者的科学合理个性化手术方案，确定手术的顺利性，降低手术风险，进而帮助听神经瘤患者更好更快的恢复健康。