目录

　　1. 儿童脑瘤治疗策略

　　2. 儿童脑瘤放疗必须3岁才能做吗?

　　3. 儿童常见5大脑瘤放疗策略

　　4. 放疗对孩子有什么副作用?

　　5. 儿童脑瘤放疗如何降低远期并发症?

　　国家卫健委官网公布了《国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关12个病种诊疗规范(2021年版)的通知》，其中关于各类儿童脑瘤的放疗又给出哪些权威指导呢?

　　原发性中枢神经系统(CNS)恶性肿瘤是儿童继血液系统恶性肿瘤之后最常见的恶性肿瘤，是儿科最常见的实体器官肿瘤，在儿童癌症死因中居首位，死亡率超过了急性淋巴细胞白血病。虽然手术、放疗和化疗的进步提高了脑瘤患儿的生存率，但死亡率和并发症发生率仍然很高，尤其是恶性脑肿瘤。患有这些恶性肿瘤的儿童可以通过手术、化疗、放疗或这些方式的组合进行治疗。

　　考虑到这些儿童的5年总生存率(OS)超过70%，儿童脑瘤的治疗目标一直是减少毒性，同时保持治疗的有效性。质子治疗是外束放射治疗的一种，最早是在1946年，当时罗伯特·威尔逊发表了一篇关于质子独特的物理性质及其在肿瘤学中的潜在应用的文章。第一个质子束中心建于20世纪50年代，1958年患者首次接受了质子放射治疗。这些中心显示了正常组织保留的潜力，具有更精确的肿瘤靶向。在过去的10年里，质子治疗已在儿童恶性肿瘤中获得青睐，越来越多的患者被治愈，他们的疾病有一个长期生存的期望。

　　1. 儿童脑瘤治疗策略

　　美国NCCN、欧洲EANO、中国等国际治疗规范指南均指出，颅脑肿瘤的治疗应以手术切除为主，最大程度切除可极大改善脑瘤患儿预后和术后生存质量。术中磁共振(iMRI)、术中神经导航、术中神经电生理监测(IONM)等手术辅助设备和“清醒开颅术”、5ALA引导荧光技术的发展使得手术更加精准和安全，同时外科手术也因更佳的手术入路而更多暴露脑瘤实质，手术切除的同时更少创伤。

　　对儿童脑瘤主要采取多模式治疗，包含手术、放疗和化疗。脑瘤的确诊需要神经外科医生进一步评估、取组织活检，并且尽量实现肉眼下全切。依据肿瘤的组织学类型，可使用辅助放疗和化疗。开放性手术是取材送组织学诊断和尽可能大块切除肿瘤的首选方法。应尽量请小儿神经外科医生实施肿瘤切除术，因为他们能将远期并发症降到最低。大多数病例可以实现全切或者近全切。对于无法实现全切患儿，因为如果追求切缘阴性，则有可能导致永久性神经功能损伤，况且手术也无法切除浸润到切缘以外的散在肿瘤细胞。因此患者需接受辅助治疗，即放疗和化疗。

　　2. 儿童脑瘤放疗必须3岁才能做吗?

　　放疗在儿童CNS肿瘤的治疗中必不可少。是否使用放疗取决于肿瘤的组织学类型、化疗能否有效替代，以及患儿的年龄。考虑到严重神经认知后遗症的风险，3岁以下儿童通常不行放疗。

　　若选择放疗，在规划靶区(局部还是全脑全脊髓照射)和放疗剂量时应考虑肿瘤的位置、分期、亚型、可能的扩散方式、有无有效化疗，以及患儿年龄。

　　一般采用传统外照射，其他技术包括三维适形放疗(根据肿瘤大小和形状调节的适形放疗)和立体定向放射外科。

　　3. 儿童常见5大脑瘤放疗策略

　　当儿童脑瘤无手术指征或希望术后争取更长生存，必要的放射治疗大有获益。在DTI、MRS、PET和SPECT等分子影像学技术的保驾护航下，放射治疗正在变得更加精准高效。立体定向放射外科(SRS)中的伽玛刀(Y刀)和射波刀(CyberKnife)各有优势;“定向定点爆破”的质子治疗可能比传统放射产生更少的副作用，但目前在世界范围内拥有成熟临床经验的质子治疗中心数量有限;国内仍在临床试验阶段的硼中子俘获治疗(BNCT)凭借更强的靶向性和安全性被患者寄予厚望，相信其经过不断的发展和完善，未来可被用于更多脑瘤患者的治疗。

　　儿童脑胶质瘤放疗策略

　　儿童胶质瘤是儿童和青少年最常见的中枢神经系统肿瘤，占所有儿童颅内肿瘤40%~60%。胶质瘤起源于大脑和脊髓中的胶质前体细胞。根据世界卫生组织(WHO)对脑肿瘤的分类，胶质瘤又分为低级别(Ⅰ级和Ⅱ级)和高级别(Ⅲ级和Ⅳ级)肿瘤。其临床表现非常广泛，大多数儿童胶质瘤表现为良性、生长缓慢的病变，WHO分类为Ⅰ级或Ⅱ级。这些儿童低级别胶质瘤与成人低级别胶质瘤有着根本的区别，较少发生恶性转化，整体生存率良好。然而，相当一部分胶质瘤在短时间内发展迅速，WHOⅢ级或Ⅳ级高级胶质瘤，基本上无法治愈，甚至在几个月内就会致命。

　　1、高级别胶质瘤的放疗

　　高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期，强烈推荐术后尽早(手术后2～6周)开始放疗。常规认为可以开始放疗的年龄为3岁，但对于高级别胶质瘤患儿，应适当放宽年龄限制。推荐采用三维适形(3D-CRT)或适形调强技术(IMRT)，常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护，缩小不必要的照射体积，降低晚期并发症发生率，放疗前图像验证(CBCT或EPID)是放疗质控不可缺少的环节。推荐放射治疗照射总剂量为54～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，分割30～33次，1次/d，肿瘤体积较大和(或)位于重要功能区及WHO Ⅲ级间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量。

　　尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量，最大限度地缩小照射体积，能够给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应十分慎重。对于胶质母细胞瘤，推荐放疗联合替莫唑胺(TMZ)联合应用。

　　2、低级别胶质瘤的放疗

　　过去认为肿瘤切除手术之后应尽早放疗，但近期研究表明较早的放疗对患者的总生存率无明显影响，而接受放疗时间越早，对患儿认知、生长发育及生育能力的影响越大。有研究表明接受放疗后的患者较未接受放疗的患者，其注意力、执行能力和获取信息的能力明显变差。因此目前对于低级别胶质瘤患者来说，放疗主要是应用于不能手术切除(或不能二次手术切除)肿瘤及化疗后肿瘤快速进展的患者。推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45～54 Gy，但这个剂量是否适合IDH野生型低级别胶质瘤患者还未知，推荐分次剂量1.8～2.0 Gy，分次剂量超过2Gy会增加发生远期认知障碍的风险。放疗联合PCV化疗的收益要明显高于单纯放疗。

　　OPG(视路胶质瘤)对放疗较敏感，一般剂量为45～55 Gy，每日剂量为1.8 Gy。但儿童放疗副作用大，可引起神经发育迟缓，垂体功能受损及迟发的血管效应等。故目前一般原则为尽量延缓放疗的应用，并尽量应用精确的放疗技术如立体定向多分割放疗，质子治疗等等。

　　儿童室管膜瘤放疗策略

　　室管膜肿瘤来源于脑室和脊髓中央管内衬的室管膜细胞。它们可发生于神经系统的任何部位。在儿童中最常见于后颅窝，脊髓内亦可见。仅占颅内胶质瘤的5%~6%，69%发生于儿童，占儿童脑肿瘤的9%。儿童颅内室管膜肿瘤的发病年龄4~6岁。室管膜肿瘤具有通过脑脊液在神经系统内(包括脊髓)播散的潜能，肿瘤的级别越高，转移的发生率也越高。全身性转移罕见。

　　室管膜瘤的放射敏感性仅次于髓母细胞瘤，列第二位。手术切除肿瘤后辅以放疗(术后放疗可以改善生存率：50%接受放疗的患者的生存期较未接受放疗的患者长2年，未接受放疗的患者5年生存率为20%~40%，接受放疗的患者该数据上升至40%~80%)。

　　1.颅脑放疗

　　(1)传统治疗：瘤床45~48 Gy(复发者另加15~20 Gy)

　　(2)最近推荐治疗方案：三维适形放疗，剂量略高(瘤床及周边1 cm 59.4 Gy)。

　　(3)调强放疗可以获得相似的局部控制，但可能会对正常组织影响较小。

　　2.脊髓放疗

　　大多数只在具有“脱落转移灶”或脑脊液细胞学检查阳性的情况下使用(然而，对于是否进行预防性脊髓放疗尚有争议)。

　　(1)低剂量全脊髓放疗(一个疗程平均剂量30Gy)。

　　(2)增加“脱落转移灶”部位的放射剂量。

　　由于存在副作用，故3岁以下婴幼儿不推荐放疗。当治疗失败时采用放疗，约30%的年龄<3岁的婴幼儿可以避免放疗并获得类似的生存率。这种选择性放疗的概念可能也适用于年长一些的儿童。

　　儿童髓母细胞瘤放疗策略

　　髓母细胞瘤是儿童常见的颅内恶性肿瘤，其细胞形态类似胚胎期髓母细胞，故以此命名。髓母细胞瘤约占儿童期中枢神经系统肿瘤的20%，发病率为0.2~0.58/10万人,男性略多于女性。髓母细胞瘤存在两个发病高峰，分别为3~4岁和8~10岁。绝大多数髓母细胞瘤为散发病例，不到5%的髓母细胞瘤患儿与家族性遗传性疾病相关，包括家族性腺瘤性息肉病,痣样基底细胞癌综合征。髓母细胞瘤起源于小脑或者脑干，容易发生经脑脊液播散转移。

大脑侧视图

　　手术后应该尽快开始放疗治疗。建议在术后4周内开始放疗，延迟放疗与不良预后相关，晚于49天放疗患儿预后明显不佳。放疗期间可每周给与长春新碱。<3岁标危患者不放疗，<3岁高危患者延迟至3岁后放疗或化疗后行局部瘤床放疗或姑息放疗。>3岁放疗剂量及范围如下：

　　1.标危组。全脑全脊髓放疗23.4~24Gy(未来有望减少到18 Gy)，后颅窝加强放疗54~55 Gy，或者范围为包括瘤床边缘1~2 cm，剂量为30.6 Gy。

　　2.高危组。后颅窝54~55.9 Gy，全脑全脊髓放疗36~39.6 Gy,对于脊髓结节转移灶，给予50.4 Gy的加强放疗。

　　儿童颅咽管瘤放疗策略

　　颅咽管瘤是由 Rathke囊或颅咽管残存的胚胎上皮细胞化生而来,是儿童常见的颅内肿瘤,占儿童颅内肿瘤的5.6%~15%,占儿童鞍区肿瘤的54%。虽然其细胞学上为良性病变,WHOI级,但其位置深在,毗邻视神经、垂体、下丘脑及颈内动脉系统等重要结,全切除手术难度大,且术后可造成患者终生神经内分泌功能障碍,严重影响生活质量,因此称其为“生物学恶性”肿瘤。儿童病例的发病高峰为5~15岁。

　　由于颅咽管瘤常常累及三脑室前部，周边下丘脑等结构功能重要，部分肿瘤与周边重要结构关系密切，为保护重要结构，可能导致部分肿瘤残存，这部分患者近期复发率高达50%，远期复发难免。因此，放射治疗(三维适形分割放疗、立体定向放疗和放射外科治疗)、囊内近距离放、化疗(32P/131I以及博来霉素等)、干扰素治疗等可作为延缓复发的治疗手段。但是这些姑息性治疗方法的远期疗效仍需进一步研究与评价。

　　放疗可延缓颅咽管瘤的复发，短期内控制肿瘤具有一定的疗效。对于多次复发、不能根治或难以耐受手术的患者可进行放射治疗。放射治疗可能引起肿瘤周围的下丘脑、视交叉、腺垂体、垂体柄等相邻部位及额叶的损伤，故治疗后患者可出现垂体功能低下表现以及记忆力减退等症状，同时会加重肿瘤与周围组织结构粘连，给再次手术带来困难。

　　儿童颅咽管瘤患者，在充分告知家长不良反应的前提下，放疗可以作为一种延长生存期的治疗手段。Ommaya囊置入并同位素放疗是一种治疗囊性颅咽管瘤的方法，对于一些不愿意接受手术的儿童患者，可以通过置入 Ommaya 囊来推迟接受手术治疗。接受 Ommaya 囊植入并不影响远期的预后，但可以有效推迟手术时间。要注意的是囊液会刺激周围组织形成肉芽，这样会导致引流管的各个洞口周围有很多组织包绕引流管生长，有的甚至长入引流管的引流口内，加大了手术切除的难度，术者需要特别注意这种情况。

　　儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤放疗策略

　　中枢神经系统生殖细胞肿瘤(GCTs)起源于原始生殖细胞，包括生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦癌、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、混合性生殖细胞瘤，且除外睾丸、纵隔及妇科生殖系统原发生殖细胞肿瘤脑转移。中枢神经系统GCTs多见于15岁以下的儿童，诊断时的中位年龄为10~14岁。男性发生率略高于女性，男女比例为2:1到3:1之间，其中松果体区域GCTs男性优势更加显著。在北美和欧洲，中枢神经系统GCTs占儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤的0.5%~3%，在亚洲地区占儿童中枢神经系统肿瘤的11%。

　　放疗实现至少要经过以下四个环节：体模阶段、计划设计、计划确认、计划执行。四个环节有机配合是放疗取得成功的关键。其中肿瘤准确定位、勾画，重要器官保护以及优化设计的照射方案是治疗的三要素。

　　(1)靶区：GCTs常用靶区有局部照射、全脑室照射、全脑照射和全脑全脊髓照射。局部照射复发风险最高。CSI近远期毒副反应明显，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治疗选择。对于鞍区或松果体区单/双发病灶，首选WVI加局部推量;对于单侧或双侧底节GCTs，优选WBI加局部推量;发生肿瘤播散或脊髓种植者应选CSI;对于其他少见部位GCTs，原则上照射野应涵盖潜在转移部位。

　　(2)剂量：生殖细胞瘤：局部总剂量DT 30~36Gy，WVI/WBI/CSI预防照射剂量DT 20~24Gy。NGGCTs：局部总剂量DT 45~60 Gy，鞍区DT≤54 Gy，CSI DT30~36 Gy。

　　放疗注意事项

　　(1)患儿年龄越小，放疗导致的后遗反应越严重。特别需要注意的是，鞍区的照射剂量是影响生存质量的最重要因素。采用质子治疗可减轻远期反应。

　　(2)放疗过程中，肿瘤体积、脑室大小可能变化很快，应及时复查影像并调整照射靶区。

　　(3)在保护正常组织的同时防止漏照。

　　(4)现有技术和经验不能准确预测GCTs播散，单发或鞍区/松果体区双灶GCTs推荐WVI/WBI加局部照射推量。对幼小女童选择CSI应十分慎重。

　　4. 放疗对孩子有什么副作用?

　　放疗是肿瘤治疗除了手术外重要治疗方式之一，其已经存在半个多世纪历史，正所谓“杀敌一千、自损八百”。虽然放疗是有效的辅助治疗手段，但会导致急性和远期并发症，尤其是对于神经系统仍在发育的婴幼儿。颅脑放疗的并发症可归纳为以下3个阶段。

　　●急性反应：在治疗过程中出现，由脑损伤所致的炎症和水肿引起。症状包括头痛、恶心、嗜睡、局灶性神经功能障碍和发热。

　　●早期迟发性反应：在放疗结束后数周至3个月发生，可能由肿瘤反应、瘤周水肿和脱髓鞘共同导致。其表现包括：暂时性局灶性神经功能障碍;嗜睡综合征，表现为极度困倦和颅内压增高症状，例如头痛、恶心、呕吐、厌食和易激惹;无症状的MRI增强，与肿瘤进展可能难以区分。

　　●晚期反应：在放疗结束后>90日发生，通常不可逆。其原因是受到最大剂量照射的肿瘤部位或其附近出现放射性脑坏死、弥漫性白质损伤(如白质脑病)、继发性恶性肿瘤和血管病变。一般表现为神经认知功能受损、社交和行为异常。一项回顾性研究纳入101例接受颅脑放疗的脑肿瘤患儿，5%发生了放射性坏死。

　　根据肿瘤位置和照射野不同，也可能出现其他并发症，例如听力障碍、下丘脑和垂体内分泌疾病，以及白内障、视神经病变、视网膜病变或皮质盲导致的视力障碍。

　　5. 儿童脑瘤放疗如何降低远期并发症?

　　目前有多种策略用于尽量减少放疗的远期并发症，例如对相对低危的病变降低放疗剂量，以及应用三维适形放疗。无论肿瘤的形状如何，三维适形放疗都是通过定制治疗在肿瘤体积的轮廓内提供最大照射，从而将相邻正常组织的照射量降至最低。质子束放疗能够将大多数能量(质子)聚集在靶区并最大程度减少出射剂量，这一独特能力也可以尽量减轻放疗对周围正常组织的损伤。

　　质子放疗已成为某些脑肿瘤放疗的首选治疗方法。与传统光子放疗相比，质子放疗减轻了正常脑组织和脑脊髓轴前结构受到的低剂量辐射暴露。短期来看，质子放疗可以减少血液系统和胃肠道副作用，从而增强患者对同步和辅助化疗的耐受性。长远来看，质子放疗可降低放疗导致神经认知、内分泌、血管和发育后遗症的风险，以及放疗导致继发性恶性肿瘤的风险。这对于拟行放疗的年幼儿童而言尤其重要。

　　6. 总结

　　放疗作为辅助治疗，是一把“双刃剑”，尤其对于低龄儿童，一定考虑其远期不良反应，权衡利弊，综合考虑获益与风险比。患儿家长需谨记，手术是绝大多数脑瘤的首选方案，罹患脑瘤，首先要寻求极佳的手术切除效果，忌盲目地进行放、化疗或者选择临床试验中的“最新疗法”。尽管有的肿瘤长在脑干、丘脑、胼胝体或基底节等复杂位置，但在当前医疗技术水平下，以上“手术禁区”内疑难位置胶质瘤手术全切已经成为现实。当然这需要选择一个在此方面有着极为丰富经验和丰富成功病例的手术团队，因为患儿的手术效果往往取决于手术主刀、手术团队等。

　　孩子是父母的心肝宝贝，INC期待每一位患儿家属在与时间赛跑、与死亡较量的过程中都能少走弯路，最快时间内得到最理想的治疗效果。共同对抗小儿脑瘤，延长孩子们的生存期!

　　资料来源：

　　1.卫健委-儿童脑胶质瘤诊疗规范(2021年版)

　　2.卫健委-儿童髓母细胞瘤诊疗规范(2021年版)

　　3.卫健委-儿童颅咽管瘤诊疗规范(2021年版)

　　4.卫健委-儿童室管膜肿瘤诊疗规范(2021年版)

　　5.卫健委-儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范(2021年版)

　　6.Ching Lau, Wan-Yee Teo.Overviewof the management of central nervous system tumors in children. UpToDate临床顾问

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• 更新时间：2025-04-17 16:07:40

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