大脑镰旁脑膜瘤的手术治疗策略

镰旁脑膜瘤位于纵裂内，位置深在，暴露困难，术中可因牵拉导致脑挫裂伤及血肿，深部神经血管牵拉损伤会导致意识障碍等。脑压下降，脑组织自然回缩，再配合体位摆放时利用脑组织重力，可明显减少使用脑压板牵拉的机会，降低脑牵拉伤发生率。

术中静脉的保护对术后的功能重要，功能区静脉的损伤可导致术后出现静脉性梗死和严重的功能缺失等。引流静脉的损伤主要在两个方面，一是牵拉导致的损伤，二是烧灼引起的损伤。术前对入路周围引流静脉充分认识

对手术的成功至关重要。矢状窦两侧的引流静脉基本是同样多的，但并不对称，这是选择静脉间隙入路的依据。全部引流静脉血流均是人字形向后汇入静脉窦，且引流静脉壁薄，避免向后持续强力牵拉，术中可锐性游离蛛网膜增加桥静脉的移动度。部分引流桥静脉在汇入上矢状窦之前与硬脑膜融合，可在静脉两侧将硬脑膜剪开后予以保护，这种硬脑膜瓣在静脉上形成袖套样结构，保护静脉。全部操作需在显微镜下进行，避免烧灼静脉血管。静脉性出血，可用明胶海绵和脑棉贴敷，多能自行停止。烧灼后的静脉容易发生血管内血栓，自行闭塞，发生静脉性梗死。中央沟静脉及瘤周异常粗大的引流静脉与肿瘤黏连紧密、无法分离时，可残留少许肿瘤薄片，避免强求肿瘤切除，损伤引流静脉。

大脑镰旁脑膜瘤切除手术要点

为了术中暴露充分，骨窗均跨过中线，翻向矢状窦处硬脑膜悬吊后轻度向对侧牵拉，以消除上矢状窦的“屋檐效应”，充分显露肿瘤，与矢状窦粘连紧密的肿瘤。脑膜瘤多为富血供肿瘤，首先电凝肿瘤在大脑镰基底部或肿瘤在大脑镰的突起部分，距肿瘤边缘0.5 cm处剪开部分大脑镰，肿瘤血供减少或供血动脉被完全阻断后，质地变软，颜色变苍白，瘤体缩小，操作空间变大、出血少、术野清晰。瘤体较大时，避免过度牵拉周围脑组织，牵开脑皮质的距离不超过 2 cm，可于脑内侧面和大脑镰之间垫棉片卷，行包膜内分块切除肿瘤，待有足够操作空间后，顺着蛛网膜界面逐渐分离肿瘤，再切除包膜部分肿瘤，较后连同大脑镰一并切除肿瘤的基底部。肿瘤分离困难时，可残留薄层肿瘤，避免损伤动脉。和上矢状窦粘连紧密不能分离时，亦可在矢状窦上残留薄层肿瘤，然后反复双较电凝烧灼，反复高效的电凝灼烧硬脑膜能够杀死大部分甚至全部肿瘤细胞。少许肿瘤残留可行放疗。伽玛刀治疗具有较高的肿瘤控制率和较长的没有复发生存期，与SimpsonⅠ级切除相似。