老太太是被女儿搀进诊室的。

　　女儿说这两年走路越来越差，步子碎、抬不起来、老是往后仰。神经内科那边当帕金森治了大半年，没什么效果。后来又有人说是不是老年痴呆了，因为记性明显不如前两年，刚说完的话转头就忘。我问了一句，上厕所自己控制得住吗。女儿愣了一下，说最近确实会漏，以为是年纪大了。

　　这三件事放在一起，我心里大概有数了。让去查了个头颅MRI，片子出来，脑室系统明显扩大，侧脑室额角圆钝，第三脑室也鼓起来了。但看着和一般的梗阻性脑积水不太一样，脑室周围没有典型的水肿带。

　　做了个腰穿，压力正常。

　　这就基本明确了。正常压力性脑积水，NPH。这个病的麻烦就在于它太容易被漏掉。走路不稳归给骨头老了，记性差归给年纪大了，小便失禁归给膀胱不行了。三个症状拆开来看，每个都能找个别的理由。但合在一起，加上脑室扩大的影像，就是NPH的三联征。背后的机制不复杂，脑脊液每天照常分泌五百毫升左右，在脑室系统里循环、经过蛛网膜颗粒吸收回静脉。年纪大了以后这套循环吸收的通路变慢了，排不出去的就慢慢攒着，脑室被撑大，但颅腔是密闭的骨性盒子，有一定的代偿空间，所以压力读数可以维持在正常范围。真正的问题不是压力多高，是脑室扩大以后对周围白质纤维的慢性牵拉。额叶旁边的纤维一受影响，步态先出问题，然后是认知和排尿。

　　治疗的方向也很明确。既然出路不畅，就开一条新出路。脑室腹腔分流手术，一根管子从头皮下走，把多余的脑脊液引到腹腔去吸收掉。手术不大，但效果有时候出人意料。做过一个七十出头的，术前坐轮椅来的，术后三个月自己走进诊室。不是所有NPH都能恢复到这种程度，病程太久、白质损伤已经固化的那些，改善就有限。所以关键是别拖到太晚才想到这个病。

　　跟NPH的慢不一样，急诊夜里推过来的是另一种情况。

　　四十多岁的男患者，头痛了三天，越来越重，到夜里吐了两次，一只眼睛看东西开始模糊。急诊CT一看，第三脑室和侧脑室都大得变形了，中脑导水管的位置有东西堵着，后面查出来是个占位。测了颅内压，高得吓人。

　　这是高压性脑积水。和NPH完全不是同一种临床节奏。脑脊液循环通路被堵死，分泌还在继续，出路没了，几分钟之内颅内压就可以飙到危险值。颅腔代偿空间很快耗尽，再往上就是脑疝。症状也跟NPH不一样，头痛、呕吐、视乳头水肿，都是颅内压直接推出来的。婴幼儿囟门还没闭合，头围会被撑得快速增大，比成人多一个表现。

　　处理的逻辑也截然不同。NPH可以择期，可以慢慢评估，有一个时间窗口去观察、去权衡手术风险和获益。高压性脑积水没有这个窗口。急性梗阻必须先解除，不管是外引流临时放一放，还是直接处理梗阻的根源。如果是肿瘤或者血肿堵的，处理完原发病灶，脑脊液通路恢复，积水可能自己就消了。如果通路恢复不了，就得做分流。

　　两个患者，同一个诊断结论下面写着脑积水，但一个走了大半年的弯路才被认出来，另一个一晚上就被推进手术室。差别不在疾病本身更重还是更轻，在积水的速度和颅内能不能代偿。说得直白一点，NPH是慢慢淹上来的，高压性是闸门直接开了。

　　老太太手术排在下周三。

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• 更新时间：2026-06-08 16:54:37

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