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椎管内硬膜下肿瘤影像特点及手术策略解析

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脊柱肿瘤常见有哪些病变,影像特点及手术分析

  脊柱肿瘤相对少见,约占中枢神经系统肿瘤的 5-10%,其中 70-80% 为椎管内髓外硬膜下肿瘤。脊膜瘤和神经鞘瘤是常见的 2 种髓外硬膜下肿瘤,但是哪一种最为常见现在仍然存在争议。其他的髓外硬膜下肿瘤比如:神经纤维瘤、粘液乳头型室管膜瘤、孤立性纤维瘤/血管周细胞瘤、副节瘤、黑色素性神经鞘瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、软脑膜转移瘤,虽然这些肿瘤比较少见。

椎管内肿瘤可以根据与硬膜和脊髓的关系,分为:硬膜外;髓外硬膜下;髓内肿瘤。

  常见的椎管内硬膜下肿瘤肿瘤影像特点

  1.脊膜瘤

  最常见的椎管内髓外硬膜下肿瘤之一,起源于蛛网膜颗粒上皮细胞,成人女性好发,WHO I 级常见,最常见病理类型为:上皮型、纤维型和过度型,儿童或者青少年怀疑脊膜瘤要想到神经纤维瘤病 II 型的可能性,预后更差。80% 位于胸椎管内、15% 位于颈椎管内、5% 位于腰椎管内

  MR:T1WI 呈等信号,T2WI 呈稍高、等及稍低信号,增强扫描明显强化,可见「脊膜尾征」但不特异。「银杏叶征」是脊膜瘤较特异的影像学特征,是由于位于脊髓外侧或腹外侧的脊膜瘤被韧带分为前后 2 份。

  脊膜瘤钙化不常见(1-5%),但由于与邻近脊髓、神经和硬脊膜的明显粘连,可能会增加手术风险;这种粘连被认为是由蛛网膜颗粒细胞化生引起,导致纤维化增加,并导致蛛网膜手术平面的破坏

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胸椎管内髓外硬膜下脊膜瘤,T1WI呈等信号,T2WI呈稍低信号,增强扫描呈均匀强化,脊髓受压

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胸椎管内髓外硬膜下脊膜瘤,T2WI呈低信号,脊髓受压,术中表现为坚硬的白色肿块,病理图片中心为同心圆形钙化,骨针代表化生骨(S)

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图:银杏叶征

  2.   神经鞘瘤

  约占中枢神经系统神经鞘瘤的 29%,由雪旺细胞构成,单发最常见;多发需要考虑到神经纤维瘤病 II 型的可能性,40-60 岁最常见,无明显性别差异,位于脊髓内罕见,颈髓占 63%,男性好发。典型的神经鞘瘤由致密区(Antoni A 区)和疏松区(Antoni B 区)构成,其中致密区瘤细胞呈梭形或者卵圆形,细胞排列较致密;疏松区细胞呈梭形或星芒状,排列疏松。

  MRI 表现取决于致密区和疏松区的比例。肿瘤较大时往往出现囊变,T1WI 低信号,T2WI 高信号,囊壁强化;实性成分在 T1WI 呈等或稍低信号,T2WI 呈等或稍高信号,实性部分明显强化

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图:腰椎管神经鞘瘤:囊性部分T2WI高信号,囊壁强化,实性部分T2WI等信号,明显强化

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腰椎管神经鞘瘤:囊性部分比例大,T1WI低信号,T2WI高信号,囊壁强化,实性部分比例小,T1WI、T2WI等信号,明显强化

  3.黑色素型神经鞘瘤

  神经鞘瘤的罕见亚型,由含黑色素的雪旺细胞构成,发病年龄较神经鞘瘤小(20-50 岁多见)。

  MRI 表现:由于黑色素含有自由基,T1WI 呈高信号,T2WI 呈低信号,是较具有特征的影像学表现

  有时合并 Garney 综合征(抑癌基因 PRKA R1A 的丢失)

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图:腰椎管黑色素型神经鞘瘤:T1WI高信号,T2WI低信号,直观可见轻度强化

  4.   神经纤维瘤

  由施万细胞、神经书膜样细胞、肌成纤维细胞组成的良性外周神经源性肿瘤,无明显年龄及性别差异;病理特点不同分为结节型、从状型、弥漫型。颈椎管内常见,单发或多发均可见,丛状神经纤维瘤常见,且与神经纤维瘤病 I 型相关,恶变率较高。

  MRI 表现:T1WI 呈等或稍低信号,T2WI 呈明显高信号(由于间质黏液样变),明显强化,坏死及囊变少见

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图:颈椎管内及椎旁丛状神经纤维瘤,T2WI呈明显高信号,增强扫描明显强化,病理图显示梭形细胞与胶原纤维混合在一起

  5. 粘液乳头型室管膜瘤

  约占脊髓室管膜瘤的 9-13%,好发于年轻人,男性较多。80% 位于脊髓圆锥、马尾和终丝。大体表现为广泛的黏液性的分叶状软组织影,常有包膜;组织病理学:肿瘤细胞围绕血管黏液性间质中心排列呈乳头状结构,肿瘤细胞与血管之间存在含大量黏液物质的微囊。

  MRI 表现:T1WI 呈等或稍低信号,T2WI 常呈等或高信号(黏液物质多),部分肿瘤可由于含大量黏蛋白或出血 T1WI 高低混杂信号,肿瘤富含血管,增强扫描后呈明显强化。黏液乳头状型室管膜瘤可沿终丝进入神经孔向髓外和硬膜外生长,导致椎间孔扩大;或压迫椎体后缘呈「扇贝样」压迹

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腰椎管内粘液乳头型室管膜瘤,起源于马尾神经,T2WI呈等及高信号,明显强化,手术表现为肿物表面透亮,病理表现为充满黏液的微囊

  6. 副节瘤

  椎管内副节瘤常位于马尾神经或终丝,成人多见,男性较女性稍多见。

  MRI 表现:T1WI 呈等或稍低信号,T2WI 呈等或稍高信号,沿肿瘤表面或脊髓边缘的蛇形流空血管,增强扫描呈明显强化,T2WI 肿瘤边缘可见帽状低信号(含铁血黄素沉积),但只见于 5% 的肿瘤

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  脊柱硬膜下肿瘤的⼿术策略

  最常见的脊柱硬膜内肿瘤就是雪旺细胞瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤和星形细胞瘤。此外,⼀些⾎管病也常有发⽣,如脊柱AVM、 DAVF,这些都需要显微外科操作。脊柱硬膜内所有病变的⼊路和硬膜切开⽅法都是⼀样,硬膜下的切除情况要根据病理决定。脊柱硬膜内病灶真正的难点在于椎管和椎管内的结构都⾮常细⼩,可供操作的空间很⼩,所 以对于显微镜的放⼤倍数和显微外科技巧要求很⾼。

  ⼏乎所有的脊柱硬膜下肿瘤都采取偏侧椎板切除⼊路,椎间盘切除术 ⼊路也经常采⽤。⼿术最重要的⽬的就是椎管内减压,因为许多肿瘤⽆法 彻底切除,如脂肪瘤或者⼤多数胶质瘤。偏侧椎板切除术主要的缺点是对 于对侧的硬膜暴露不够。这时候适当切除棘突的底部,调整显微镜的⾓度 可以获得较好的视野。

  脊柱病灶最困难的地⽅在于定位,摸索棘突来定位往往不准确,甚⾄ 会搞错节段。术中荧光C臂机扫描是⼀个好的⽅法来定位,可惜的是这个 只能⽤于颈椎和腰椎,胸椎定位往往采⽤亚甲蓝术前注射,这个是由 放射科技师在影像学指导下完成。在确认了⽬标棘突后,⽤针头插⼊棘 突,注射少量亚甲蓝,从⽽起到定位作⽤。这个操作必须在⼿术当天完 成,因为随着时间推移,染料会向周边组织渗透,术中被蓝⾊标记的棘突 就是明确的定位标志。

  在⼀些髓外的肿瘤中(脑膜瘤、雪旺细胞瘤或者神经纤维瘤)⼒ 争做到全切肿瘤,同时保证髓质和神经根完整。雪旺细胞瘤通常起源于背 侧神经根的⼀⽀和感觉神经根,尽管很好的保护,但是往往肿瘤很难 从神经上分离,会连同神经⼀同切除,幸运的是往往不会造成任何神经功 能损伤。可能是受影响的神经根已经没有功能,它所负责的功能分配到邻 近神经根上。在⼀些脑膜瘤中,的⽬的是肿瘤全切,但是不会切 除肿瘤附着硬膜,⽽是⽤双极烧灼,这样做法不会增加肿瘤复发率。

  对于髓内的肿瘤,根据肿瘤性质决定⼿术策略,如室管膜瘤往往 能够找到边界,这样就可以将肿瘤和正常组织进⾏分离,然⽽⼤多数髓内 胶质瘤是浸润性⽣长的,没有明显边界,所以的⽬标仅仅是获取病理 标本、脊髓和椎管内减压,脂肪瘤,术前MRI就能获得明确诊断,但是⼿ 术中脂肪瘤很黏,在切除的时候肿瘤像胶⽔⼀样黏附于周边组织,⽐如髓 质和神经根,⼀些神经甚⾄被包绕在肿瘤内,⼤多数脂肪瘤在不损伤邻近 神经根的基础上不能够全切。神经电⽣理监测在髓内肿瘤切除时⾮常有 ⽤,髓外肿瘤有时候也可采⽤。

  对于脊髓AVM和DAVF,往往先采⽤介⼊治疗⽅法,如果不成功再⾏⼿术切除,⼿术⽬的和颅内⼿术⼀样,去除病理性⾎管结构,保留正常⾎管结构。对于这类⾎管病,范围暴露直径的要超过肿瘤,⼿术⼀开始 就要对解剖结构做⼀个评估,有时候在辨认不同⾎管时ICG⾮常有⽤。这 种策略对于任何⼀种脊柱⾎管性疾病都⼀样,在不损伤周边⾎管神经的基 础上要求全切。

  1.手术体位

  脊柱硬膜下病灶的体位取决于病灶⽔平。摆放体位时有⼏个原则:

  ① 获得最好的操作视⾓;

  ②保证⼿术视野⾼于⼼脏⽔平,使得静脉回流受阻 的可能性降到最低。后者对于术中⽌⾎⼗分重要。

  ③对于颈椎病灶⽽⾔,病 ⼈⼀般取俯卧位,头架固定(下图),颈部向前稍屈,头位升⾼,要⾼于 ⼼脏⽔平。

脊柱肿瘤常见有哪些病变,影像特点及手术分析

  ④床是⼀个反特伦德伦伯卧位,患者膝盖稍屈,放置向尾端滑 落,取两个稍硬的垫⼦纵⾏的放置在胸部下⾯,两个垫⼦保持平⾏,中间 空出10cm空隙,这样有助于减少腹部压⼒,帮助横膈移动,减少通⽓压 ⼒,增加静脉流出。

  ⑤神经外科医⽣站在肿瘤⼀侧进⾏操作。

  ⑥对于胸椎和腰椎的患者,更倾向于保持跪俯卧位或者称为“麦加朝圣”体位(下图)。这个体位的优势在于相⽐于俯卧位,⼿术范围能够⽐ ⾝体其他部位抬的更⾼,从⽽降低静脉压⼒,减少术中出⾎。年纪⼤的病 ⼈伴有基础疾病在没有头架固定时可能⽆法耐受这个体位,这个时候就要采⽤俯卧位,对于胸1 或胸2 的病灶,俯卧位也⾜够达到⼿术要求。

脊柱肿瘤常见有哪些病变,影像特点及手术分析

  下跪体位的摆放如下:⾸先将病⼈放置成俯卧位,然后脚踝举过⼿术床的尾端, 再与⼀个⼈保持⼀侧的膝盖和脚踝不动,另外两个⼈提起患者的躯⼲向上 向后,这⼀步除⾮膝盖保持原位,不然病⼈要从床上滑下来,此时⼀个特 殊设计的、相对又⾼又硬的垫⼦垫在胸⾻下⾯⽤来⽀撑整个上⾝,这个垫 ⼦⼀定是特别设计,这样才能保证腰腹部腾空,使得腹部压⼒下降,最终的体位是膝盖和臀部在同⼀⽔平位,并且两者与躯⼲成70°~80°⾓,像⼀ 个荡秋千⼀样的架⼦将整个姿势⽀撑住。但是病⼈又不能完全坐上去,⾝ 体的重量应该平均的分配到胸⾻、膝盖和臀部,膝盖尽量俯屈,防⽌⼤腿 内的流出静脉形成⾎栓。⾝体两侧进⾏固定,使得膝盖不易滑出,脚踝下 ⽅要放置⼀个枕头,使得桌⼦的边缘不压迫脚踝,双上肢向前伸出架在扶 ⼿上,下⽅垫⼀个枕头,使得肩胛⾻不会过度牵拉,臂丛区域必须保持不 受压迫。头位可以保持正中或者偏向⼀侧,有⼀种专门使⽤的头圈可以很 ⾼的固定头位,最关键的是要保证颈部不受牵拉或者扭转,这就需要使⽤ 垫枕的办法来达到最舒服的位置。

  如何辨别到达最合适的头位,就是观察 眼睑能否⾃然闭合、整个脸部的压⼒是否均匀分配,头部不能承受任何额 外的⾝体重量。整个桌⼦可以适当倾斜,使得患者的背部达到⼏乎⽔平的 位置。当病⼈处于这种跪着的姿势时候,其他医院的同仁可能会采⽤⼀些低 分⼦肝素来防⽌⾎栓形成,但是有的并不使⽤,同样的⾎栓发⽣率也没有出现增加。

  ⼿术⼊路

  当体位摆好后,就要选择⼀个合适的⼿术⼊路,颈椎和腰椎的病灶可 以通过C臂机进⾏定位,⽽胸椎病灶的定位则是之前先⾏注射亚甲蓝标 记。⼀般选择后正中纵切口,切口的长度取决于病灶的⼤⼩,特别是病灶 的上下径,⼩病灶往往会做2~3cm的切口,⼤的病灶根据具体情况适当延长,⽪下脂肪可能会影响你的⼿术⼊路,有些病⼈⽪下脂肪很 厚,则需要延长⼿术切口。

  当切开⽪肤到达脂肪层后,会采⽤电⼑进⾏纵⾏分层次分离,切口逐步⽤拉钩牵开,边分离的同时最好⼀边仔细⽌⾎,这样可以避免渗⾎ 影响⼿术视野,同时在最后关闭⼿术切口的时候能够缩短时间。分离脂肪 层后下⾯就是筋膜和棘突,当暴露了⼀个或⼏个节段的棘突后,可以⽤C 臂机再定下位,或者之前使⽤亚甲蓝定位的可以直接在棘突上看到颜⾊标 记,这样使得术后可以进⼀步调整切口。

  在实⾏⼀侧椎板切除术时,同样⾏中线⼊路,沿着棘突的⼀侧边 界打开肌筋膜,然后逐步分离椎体旁侧的肌⾁以及附着组织,直⾄暴露椎 板,切除椎板直达对侧椎⼸根。整个切口⽅向还是为头尾连线,范围根据 病灶长度决定。

  在实施多节段⽔平的椎板切除术时,很重要的⼀点是选择合适的撑开 器。如果切口⽐较⼩,同时只需要切除⼀到两个节段⽔平的椎板,这个时 候建议采⽤内镜下椎间盘切除术使⽤的撑开器。同样,撑开器还有其他多 种选择,倾向于使⽤Caspar的撑开器。然⽽,在开展⼤范围的椎扳切 除术时,还没有发现⽐较合适的撑开器。对于这种⼿术,使⽤钢 架结构的椎板切除术专⽤撑开器,这种撑开器产⽣的张⼒很强,但是除⾮ 撑开器的撑脚能够放置到合适的位置,不然靠近中线的撑脚会阻碍⼿术操 作视野。 ⼀旦椎板暴露,下⼀步开始⾏椎板切除术。会采⽤⾼速钻头,如 果⾻质很薄,推荐⼀开始使⽤⾦刚钻头,否则使⽤梅花钻头,先⾏切除术 外侧⽪质⾻和松质⾻,然后换⾦刚钻头。会在黄韧带表⾯留⼀层很薄 的⾻质起到保护作⽤。然后采⽤Kerrison咬⾻钳黄韧带以及附着⾻质⼀起咬 除,从⽽充分暴露硬膜,同时⾻窗要适度的过中线延展到对侧。

  ⼀旦硬膜暴露,透过硬膜薄弱部分或许可以看见病灶,⽐如DAVF, 可以看到扩张的硬膜外静脉。在打开硬膜之前,会在硬膜周边铺 ⼀层脑棉,防⽌静脉渗⾎进⼊⼿术区域。硬膜⼀般采⽤纵⾏直线切开。⾸ 先⽤显微剪剪⼀个⼩⼜穿透硬膜,然后把⼀个钝头的拉钩插⼊硬膜表⾯直 切口的头尾两侧,纵⾏拉开。此时蛛⽹膜仍保持完整,硬膜四周悬吊使其 保持⼀定张⼒,然后同样⽅法剪开蛛⽹膜,采⽤⽌⾎钳将蛛⽹膜固定在硬 膜周边。

  硬膜下分离

  硬膜下如何分离病灶完全取决于病灶本⾝,⼀般建议使⽤⾼倍显微 镜,因为周边结构⼗分细微。此时宜更换⼀个⼩号吸引器,同时采⽤尖头 双极。在⾏病灶切除术之前必须仔细设计⼿术⽅案,以确保正常神经结构 尽量不受影响。对于偏离中线的肿瘤,⽐如室管膜瘤,不急于寻找肿 瘤边界,先⾏减压。任何出⾎都要⽴刻予以⽌⾎,因为任何微量的出⾎都 会影响⼿术视野。

  关闭⼿术切口

  ⼀旦病灶切除,先关闭硬膜,硬膜单层缝合,可以使⽤圆针缝合或者采⽤AnastoClip夹闭合硬膜,这种夹⼦原 本是⽤来⾏⾎管吻合的。蛛⽹膜⼀般不作为单独⼀层进⾏缝合,硬膜关闭 后,再⽤⽣物胶⽔黏合,肌⾁层必须严密⽌⾎,肌筋膜作为单独⼀层进⾏ 缝合,建议采⽤间断缝合,最后逐⼀缝合⽪下及⽪肤层,不采⽤负压引流,同时对于病⼈的移动没有限制。

  参考来源:
  Helsinki Microneurosurgery Bascis and Tricks.

  www.yxppt.com/archives/329074.

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