看国际前沿技术激光间质热疗如何杀灭恶性脑胶质瘤

　　胶质母细胞瘤（GBM）是最常见和致命的原发性脑肿瘤。手术通常是首选的初始治疗手段，亦有证据表明切除率程度与更好的总体生存（OS）相关联。但这种疾病的易复发性、多灶性及反复手术，意味着临床医生经常面临病变处于脑深部或病变位置复杂、难以接近、病人不愿再次手术等问题，而且许多患者在最初诊断时可能因为年龄过大，合并症术后不可避免的功能损伤等因素被告知不宜接受开颅手术，此时，国际神外专家为帮患者争取更佳预后，可能会提出一项前沿微创技术——激光间质热疗（LITT）。

　　LITT技术原理及适应症

　　激光间质热疗( LITT)最早提出于1983年，是一种微创技术，用于治疗难以切除的颅内病变，如肿瘤、放射性坏死、脑内功能区或深部核和白质的癫痫灶等。对于那些因为合并症或麻醉风险而不适合手术的患者来说，它也成为了一个可行的选择。

　　激光间质热疗法被认为是一种组织毁损技术，该技术利用热能在目标病灶内产生细胞变化。在43℃时加热60分钟会引起蛋白质变性，膜脂破坏，酶活化，导致组织不可逆转的损伤。利用病理组织和正常组织之间固有的导热性能差异，有选择性地靶向病理组织，将其精准消融。

TDT线。激光消融术中的图像，显示出肿瘤体积以及黄色和蓝色热损伤阈值（TDT）线（来自实时MRI测温法）

　　LITT的长期疗效目前正在多种应用中进行研究，包括原发性和继发性肿瘤的治疗，近年来，LITT已成为几种疑难病例的合适选择。磁共振热成像技术的发展、增强的激光控制和病理和正常组织温度变化的实时可视化等多项进展增加了LITT的适用性，并使其并发症更少。在一项回顾性分析中，2010年至2014年因胶质瘤、复发转移、放射性坏死和癫痫而接受MRI引导的LITT (MRgLITT)治疗的患者，平均住院时间为1.8-3.6天。平均住院时间通常取决于术后并发症和水肿的严重程度，很多患者次日便能出院。

　　值得一提的是，激光间质热治疗在胶质母细胞瘤中展现出巨大潜力，因为胶质母细胞瘤比低级别胶质瘤表现出更高的热吸收水平。几项早期研究表明，LITT治疗后的GBM患者生存率的确有所增加，从6.9个月到30个月不等，并且生存率与消融程度呈正相关。在一项24例GBM患者的研究中，LITT治疗后的中位无进展生存期为5.1个月。Mohammadi和Schroeder报道了10例复发性GBM患者，采用最高热剂量治疗以获得更好的生存率。Sloan等人描述了10例复发性GBM患者经LITT进行消融治疗后，中位生存期为316天，中位无进展生存期超过30%，仅有2例患者在LITT术后出现长期神经并发症。Jethwa等人也报道了20例脑肿瘤，其中6例为GBM，其中只有1例GBM患者因同时使用3个激光探针而出现水肿。

　　LITT技术运用实例

　　LITT利用磁共振（MR）测温法以受控方式将热量通过立体定向激光探针传递到周围的大脑组织，在操作得当的情况下，这项可反复使用的微创技术的确可为胶质母细胞瘤患者争取到更长的生存期，很多复发性胶质母细胞瘤患者已从中受益。

图1：68岁男性，胶质母细胞瘤术后复发，LITT术消融前（A）和消融后（B）。请注意，消融区局限在周围的脑池，保护了邻近的脑干不受损伤。

图2：45岁男性，间变性少突胶质细胞瘤术后复发，LITT激光消融前（A）和消融后（B）。消融区向沿着中央前沟、避免了损伤初级运动皮层。

图3：51岁男性，右颞丘脑胶质母细胞瘤术后复发，LITT消融前（A）和消融后（B）显示病灶得以毁损。

　　另外，LITT技术拥有较强的“适配”能力，在消融肿瘤后，还可根据患者的治疗情况决定是否需要增加一场小型手术，或调整综合放化疗计划。一项前瞻性研究曾为34例多形性胶质母细胞瘤患者行激光间质热疗，为5例患者制定了切除计划，即LITT+显微镜手术切除。表1总结了这些病例的术前和术后处理、患者人口特征和肿瘤特征。术前肿瘤体积及水肿范围36.3 ~ 147.7cm³。

　　肿瘤大小及是否伴有水肿是影响手术结果的重要因素——肿瘤切除程度的一个重要参数，FLAIR序列上高信号改变表明肿瘤部位可能因手术发病率而排除开放手术，或因肿瘤周围水肿而产生不利影响。当肿瘤体积≥10cm³且周围明显水肿时，当肿瘤位于深部白质、基底节区和/或丘脑，占位压迫及水肿可能导致脑积水时(如在Sylvius导水管附近)，可考虑激光间质热治疗加微创切除，而非一味追求切除率、牺牲患者生活质量。手术切除在患者全麻经MRI引导下LITT治疗结束后再进行小的开颅手术，以期整台手术能令患者更加获益。

表1：5例GBM患者行LITT加切除的资料总结

　　研究结果显示，与常规开颅术或单独行LITT相比，LITT术后小切口切除消融组织并没有显著延长住院时间。与未切除的病例相比，这五名患者的总手术时间需要增加，但无须住ICU监护治疗，术后的30天里他们没有再入院治疗。

　　当然，肿瘤的切除方式各不相同，所有患者均未因LITT或术后切除而出现任何新的缺损。但出现了两个不良事件：术后癫痫发作，需要用使用癫痫药物控制；侧脑室被压迫、脑水肿，需要3天高渗盐水。令人鼓舞的是，这34例因肿瘤而接受LITT治疗的患者，没有术后感染，也未出现任何其他感染，并且LITT为其争取到了更长的生存期。

　　如何有效规避手术风险?

　　1.LITT可能会使病变周围产生水肿。从影像角度看，LITT术后血脑屏障破坏，随后出现新生血管逐渐修复；其他的发现包括外周强化和治疗肿瘤初始边界外的扩散受限。但血脑屏障的开放有增强脑肿瘤的后续化疗潜力。除了开启血脑屏障外，受损细胞还会释放信号，触发周围组织产生促炎介质，作为组织修复的一种手段。因此，尽管LITT减少了存活的肿瘤细胞，但也不可避免地产生周围区域的水肿，其会在LITT后的3 - 4天达到高峰。

　　2.LITT可能不适于病灶大的病变，因为LITT之后出现组织体积增加和水肿效应。Jethwa等人常规用类固醇减量治疗2 - 4周的水肿，这种水肿的标准治疗方法是类固醇治疗，偶尔使用高渗脱水疗法。对于有较大病变的治疗患者，可能需要延长类固醇疗程，并需要高渗脱水治疗，延长住院时间，甚至可能导致再次住院。然而，LITT术后的症状性水肿可能非常严重，需要进行减压手术来控制。

　　3.激光热消融后的病灶及周围水肿可能需要额外的药物或手术治疗，以避免神经功能恶化。目前也有一种有计划切除消融组织的方法可以减少水肿的发展，但这需要主治医师拥有丰富的消融经验，才能为患者争取到LITT技术这两个潜在益处：1)切除对消融区进行减压，为脑水肿和组织扩张留出空间；2)减少凋亡和坏死组织占位，从而减少细胞毒性水肿和炎症反应的影响。

　　后记

　　虽然激光间质热疗（LITT）在胶质母细胞瘤的治疗之中展现出来极大潜力，但仍有许多问题亟待解决，尤其是操作不当引起的术后并发症和极大范围的脑水肿，因此，对于术后生活质量有更高要求的患者，往往会选择先行咨询国际上善于利用此技术的神外专家，获取前沿治疗方案或由其操刀手术，以保证治疗和预后效果。INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员James T. Rutka教授极为擅长利用LITT技术治疗小儿脑瘤和癫痫，并拥有近十年的治疗经验，可在保证患儿安全的前提下极大程度上消融肿瘤，为其争取更长的生存期和更短的恢复期。

　　对于LITT技术的运用，小儿神外专家、LITT技术世界先行者James T. Rutka教授还曾总结了这项技术的三个关键要素：立体定向方法，将激光探针精确定位在治疗目标内；手术激光系统随时间变化的热组织消融；MRI热像仪可实时监测温度变化和组织破坏。MRI引导的LITT技术已在其临床中被广泛运用，并不断被更多患者接受，国际神外专家们仍在不断探索，相信LITT技术未来会造福更多脑肿瘤患者。

　　关于INC

　　INC旗下世界神经外科顾问团（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，囊括了神经外科各细分领域的世界非常知名的教授。世界颅底大师巴特朗菲教授精于脑干、松果体、重要功能区等疑难位置的肿瘤切除，儿童神经外科专家James T. Rutka教授擅于利用前沿技术治疗小儿脑瘤和癫痫，国际儿童神经外科学会前主席Concezio Di Rocco教授在儿童神经外科及科领域的临床治疗经验颇为丰富。神外大师间频繁的学术交流，共同为患者提供的先进诊疗意见，更好的为病人解除病痛、保驾护航，国内患者如对自身治疗方案有所疑虑或追求更好的治疗效果和预后，可拨打400-029-0925预约INC国际专家远程邮件或视频咨询，以获取海外教授的第二诊疗意见和专属治疗方案。

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