头痛反复发作且呈进行性加重、行走时步态愈发失衡、同侧耳朵听力持续下降——这些极易被误判为劳累或普通内科问题的表现，背后却可能潜藏着一个最大径已超过4cm的占位性病变。由于肿瘤团块对脑干形成深度压迫，主刀团队最终放弃了一期强行全切的冒进思路，转而采用一种临床相对少用但设计极为精巧的分期策略：将整台大型手术拆解为两个阶段分步实施。

　　患者为38岁女性，因近1个月来头痛程度进行性加重伴步态不稳至急诊就诊，既往存在长期右侧听力下降病史。磁共振成像（MRI）提示右侧桥小脑角区存在一个最大径超过4cm的巨大占位性病变，结合典型影像学表现，首先考虑听神经瘤（前庭神经鞘瘤）。

　　在颅底外科领域，最大径超过4cm并已造成脑干受压的巨大听神经瘤，向来属于手术难度最高、围手术期并发症风险最大的棘手类型。当术前评估已明确同侧听力无保留价值时，采用扩大经颞入路的策略、并按分期方式实施手术，往往比强行一期全切更稳妥，也成为这类特定患者群体的优选治疗路径。

　　对于同属无听力保留需求的情形，常规迷路入路在面对一般体积听神经瘤时尚可胜任，但若肿瘤已发展为巨型、并向脑干腹侧及前方区域延展时，固定的骨性通道所提供的术野便显得捉襟见肘。为突破暴露瓶颈，部分病例需在迷路入路基础上联合次全岩部骨切除术、同期封闭外耳道——必要时可进一步将耳蜗一并切除——从而换取更宽的骨窗与更深的前方显露空间。

　　正是基于上述解剖制约与安全考量，团队为这名患者做出了一个看似"反常规"但最终极为理性的决策：不急于在首次操作中触碰肿瘤本体，而是将其拆分为两个手术阶段分步完成。

　　分期方案的第一阶段，主刀团队有意跳过肿瘤切除操作本身。手术采用扩大经颞入路，先将颞骨岩部的一部分骨质磨除或切除，从而为深部区域开辟出更大的直视通道。与此同时，外耳道被实施封闭——该通道恰是术后脑脊液漏最高发的潜在途径之一，提前封闭等于从源头封堵了这一隐患。内耳侧的前庭终器（包括半规管）及部分耳蜗结构亦被同期切除——既然右侧听觉功能术前评估已属无用，这一步便无需犹豫。

　　随着部分岩骨骨质及占位性压迫因素的移除，脑干所受的机械性压迫在术后即刻便获得一定程度的减压。更重要的是，一期对关键通道的封闭与创面处理，使得第二阶段切除肿瘤时脑脊液漏的风险从根源上被大幅压低。前庭感受器的提前去除，也为患者提供了一次"渐进式适应"的窗口——身体可在两次手术间隔期内逐步代偿、适应单侧前庭功能缺失后的新平衡模式。临床反馈印证了这一节奏：术后患者步态不稳的主观感受较术前有所好转，仅遗留轻微的前庭相关性不适（事实上对于大型听神经瘤而言，患侧前庭功能多数已在肿瘤长期压迫下遭到破坏，出现这类一过性表现并不意外）。

　　两阶段之间仅间隔约一周时间，第二期手术的核心目标明确：在前期已准备好的术野与安全条件下，将肿瘤完整切除。得益于一期对骨质通道与外耳道的解剖学重构，本期操作时术野异常开阔，肿瘤腹侧及前方区域均可纳入直视范围；加之两个最主要的漏口已于前期封闭并开始瘢痕愈合，脑脊液漏风险已被压制至最低水平。整台切除手术进展顺利，肿瘤获得完整全切。

（A、B）巨大听神经瘤患者磁共振影像：（A）T2加权轴位磁共振；（B）增强T1加权冠状位磁共振。

（C）扩大经颞入路示意图：下方绿色区域为标准迷路入路磨除骨质范围，上方绿色区域是次全岩骨切除术额外磨除的骨质。外侧骨质磨除可单独分期完成，与肿瘤切除手术分开实施，以此提升手术安全性与治疗效果。

（D）术后磁共振：可见经扩大经颞入路手术，肿瘤已完整全切。

术后随访显示：未发生脑脊液漏，未出现手术区域感染，也无其他系统性并发症；仅留有面神经轻度功能障碍（部分轻瘫），而这恰恰是巨型听神经瘤切除后较为典型的术后表现。随访至术后6个月时，面神经功能已完全恢复，此前困扰患者的步态失衡症状亦彻底消失。
 

参考文献：Fishman A J, Rosiak O, Rivera A, et al. Treatment planning for patients with acoustic neuroma[J]. Frontiers in Oncology, 2025, 15: 1645881.

• 所属栏目：听神经瘤
• 如想转载“医生说我的听神经瘤太大，得分两次才能搞定！”请务必注明来源和链接。
• 网址：https://www.incsg.com/tingshenjingliu/8640.html
• 更新时间：2026-06-06 09:00:15

• 上一篇：79岁独居老人走路不稳、害怕摔倒连门不敢出，而病因竟藏在耳朵里？
• 下一篇：听神经瘤手术最怕的两项，她全保住了