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一台成功的听神经瘤手术:“功能保留”且保障生活质量是重要目标

听神经瘤处理策略包括随访观察、手术治疗和立体定向放射外科治疗,对于症状出现恶化的患者,必要时可采取包括脑室腹腔分流术等其补救措施在内的治疗手段。传统听神经瘤手术主要是以切
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  听神经瘤处理策略包括随访观察、手术治疗和立体定向放射外科治疗,对于症状出现恶化的患者,必要时可采取包括脑室腹腔分流术等其补救措施在内的治疗手段。传统听神经瘤手术主要是以切除肿瘤,提高患者生存率为准则,但有时可能是以牺牲听力和面神经功能为代价而进行的。随着技术的发展和相关手术设备突飞猛进的进步,听神经瘤手术的成功衡量标准已变成了“尽可能全切”、“不面瘫”、“保留听力”三要素并存。这些都对神经外科医生都提出了极大的挑战。
 
  功能保留逐渐成为治疗的首要目标,在听神经瘤中,正常的面神经因肿瘤挤压、推挤后形态及位置发生改变,面神经保留率不高。而选择高超技术手法的手术专家,采用术中全程监测可明确面听神经与肿瘤的相对位置,从而明确肿瘤切除的边界在哪里,或可争取安全、无损伤且尽可能地彻底切除。听神经瘤手术难度较大,开展听神经瘤手术的医疗机构或科室建议达到相应资质和技术水平,并配备术中电生理监测、术中神经导航等必要设备。
 
  欧洲神经外科学会EANS颅底委员会相关专家曾在2020年发表在欧洲权威神外杂志《ActaNeurochirurgica》中的论文《Surgical management for large vestibular schwannomas:a systematic review,meta-analysis,and consensus statement on behalf of the EANS skull base section》中指出,听神经瘤的治疗主要目标应集中在维持生活质量(QoL)上,在确保最佳肿瘤控制的同时尽力保持面听神经功能,从而满足患者期望。
 
  听神经瘤的安全手术入路选择
 
  听神经瘤位置不同,手术方法也不同。经迷路入路、乙状窦后入路、中颅窝入路这三种手术入路相对可达到安全切除。手术入路的适应症取决于肿瘤的大小、位置、术前听力的质量以及对听力保护。精细的显微手术技术从邻近的面部和耳蜗神经解剖肿瘤,术中颅神经监测等电生理辅助,以及小心关颅以防止脑脊液渗漏这些技术及手术方法是关键的方面。
 
  其中,经乙状窦后入路是主流的手术方式,可避免造成不必要的对正常组织结构的损伤,可沿着正常的生理间隙轻松找到听神经瘤,并进行切除,同时还可很好地保护颅神经。
 
  就肿瘤切除操作技巧而言,国际上最先进顶级的是采用“内听道磨除术”,”膜内切除术“,这是一个手术理念指导下的手术技巧,该理念由德国INI的Samii教授提出,至今已有40余年的历史,Samii教授和德国巴特朗菲(HelmutBertalanffy)教授在同一个医院及领域共事十几年,他们都是这一理念的顶级高超践行者,在听神经瘤手术治疗方面都是世界神经外科大师级专家。
 
  枕下乙状窦后经内耳道入路技巧
 
  枕下乙状窦后经内耳道入路是听神经瘤切除术最常用的手术入路,它具有可保留听力,手术途经结构比较熟悉,显露充分,适于切除任何大小的肿瘤等优点。由于桥脑小脑角区和内耳道的解剖结构复杂,故了解该区域重要结构之间的显微解剖关系对术中准确辨认和保护血管、神经及听力器官具有重要实用价值。
 
  手术体位选择:枕骨下切除听神经瘤手术采用过的体位有半坐、俯卧、侧仰卧、侧卧和斜侧位。这种体位与严重的永久性后遗症无关,但是,偶然可遇到气栓和低血压的问题。由于老年病人有低血压的危险,所以使用侧仰卧的体位。除了能够预防低血压外,这种体位的其他优点是小脑桥脑角视野极佳、易于肿瘤切除、无需考虑气栓、和方便手术医生。现在,大多数小脑桥脑角肿瘤切除都采用这种体位。如果由于既往的外伤,造成严重的颈椎关节强直或者颈部活动受限,可以采用侧位。脑脊液(CSF)间歇性波动,并流入术野,不是问题,事实上,它使神经和血管结构保持湿润。目前在欧洲尤其德国比较常见,但其对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求,从全世界角度来看,具备摆放这个体位条件的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个体位的摆放和麻醉团队的配合十分得熟练和擅长,更会熟练处理由于这个体位导致的术中状况。
听神经瘤手术
半坐位图示
 
  监测:在手术过程中,用连续电生理方法监测面神经功能已经成为常规的步骤。这种监测的好处已有报道。可使用几种不同的麻醉技术来实施这一监测。一种方法是小心地连续点滴肌肉松弛剂,便于评估面神经功能。肌松药的剂量可通过刺激尺神经引起颤动来控制。另一种技术是采用持续给予小剂量异丙酚。面神经功能的监测是通过使用两个记录电极,个在眼轮匝肌内,另一个在口轮匝肌内,连续记录肌电图的活动来完成的(图72-1)。当电极在静态时,电凝刺激面神经会引起肌内收缩,而这种肌肉收缩可被放置在面颊部的运动传感器记录下来。单极刺激被用来定位第Ⅶ颅神经。放置在咬肌中的电极监测第V颅神经的功能。
 
  面、位听神经的辨认和保护:因听神经瘤多数起于前庭神经,面、位听神经分别位于前庭神经的前上方和前下方,故常被推向肿瘤腹侧,少数情况也可被推向后方。术中寻找面、位听神经可先在肿瘤后下方找到IX、X脑神经,神经在脑干的起始处,在这里可找到颜色苍白表面呈粗颗粒状的第四脑室脉络丛,其外侧为小脑绒球,恰好位于面、位听神经起点水平,是术中寻找面、位听神经脑干端的重要标志。找到面、位听神经束起始部位后,可从内侧向外侧分离。由于肿瘤长时间压迫,面、位听神经纤维变薄、变长,彼此分离,术中应注意辨认和保护,最好术中应用电生理监测方法协助保护。
 
  内耳道结构保护:由于肿瘤的长时间压迫,内耳道口往往有所扩大,当内耳道内肿瘤较大需要磨开内耳道后壁时,磨除范围以显露肿瘤外极为限,不必磨至内耳道底。内耳道总长度约为(9.9±0.9)mm,受到手术角度的限制,最大安全磨开内耳道后壁的长度约为全长的60%左右,因此如果希望保留听力,内耳道后壁的磨除长度不宜超过6-7mm,超过此长度就可能损伤半规管。总脚距内耳道仅(11.1±1.6)mm(8.3~13.1mm),有一定的变异范围,磨开内耳道后壁骨质时容易受损。有文献报道手术损伤单个半规管尚不致损伤听力,损伤总脚后则会导致听力丧失,因此磨除内耳道后壁不要过远,以保护总脚不受损伤。颈静脉球至内耳道的距离变异较大,本组有(例颈静脉球突入颞骨岩部高达内耳道水平,紧邻内耳道底,向外侧磨除内耳道后壁时极易损伤;因此,术前进行颞骨岩部薄层CT扫描(包括骨窗像),观察内耳道的角度、长短、颞骨岩部气化情况、耳蜗、半规管和颈静脉球的位置,对于术中保护重要结构非常有价值。
 
  血管保护:因为听神经瘤常无大血管供血,肿瘤表面粗大血管多为途经血管,切除听神经瘤时可仔细分离加以保护。小脑前下动脉在面、位听神经束下方和面、位听神经束之间者占85%,多被肿瘤推向前下方,要特别注意保护。如果手术中对小脑前下动脉挤压过重或电凝过强均可造成脑干缺血,出现呼吸循环障碍等严重的并发症。内听动脉和弓下动脉75%来自小脑前下动脉内耳道袢的内耳道前段或内耳道段,供应听力和前庭器官,对保留听力十分重要。小脑前下动脉和小脑后下动脉发出后分别在面、位听神经束上方和下方围绕脑干走行,发生听神经瘤时分别被推向上方和下方,要注意寻找和保护。
 
  注意:桥脑小脑角区和内耳道的解剖差异比较大,不能一味抱住测量数据不放,但充分熟悉该区域重要解剖结构的相对位置和标志,对于提高手术全切除率,降低并发症具有重要的实用价值。
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