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大师手术图解之法国Froelich教授:岩斜脑膜瘤之颞顶枕骨开颅联合岩骨切除术

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INC世界神经外科顾问团成员之法国Sebastien Froelich是世界颅底手术的翘楚,也因此当仁不让地当选世界神经外科联合会(WFNS)颅底委员会,该文出自于2019年8月发表在杂志Acta Neurochirurgica的《How

        INC世界神经外科顾问团成员之法国Sebastien Froelich是世界颅底手术的翘楚,也因此当仁不让地当选世界神经外科联合会(WFNS)颅底委员会,该文出自于2019年8月发表在杂志Acta Neurochirurgica的《How I do it: combined petrosectomy》。

<a href='/naomoliu/' target='_blank'><u>脑膜瘤</u></a>医生

  岩斜坡区占位是颅底手术中最复杂的疾病之一,与关键的神经血管结构和脑干密切相关。 Froelich教授对术中图谱进行了详细标注和解释,联合岩骨切除术可在较短的距离下广泛暴露大型岩斜坡病变,并提供多个操作角度,同时减少对大脑的牵拉损伤。联合岩骨切除术和横窦-乙状窦d 后移位,可为腹侧脑干、中上部斜坡等提供宽广的手术空间。

脑膜瘤案例

图1  a:仰卧位患者,肩部抬高,头部旋转80°,监测颅神经以及体感和运动诱发电位。神经导航准备就绪。b: C形手术切口从额叶区域开始,在耳朵周围和后面延伸,并在乳突先进下方终止,注意不要避免外耳道(EAC)的皮肤切开。c: 继颞叶筋膜解剖后,暴露颧骨根部(ZR),颞肌逆行抬高以使其向前缩回,通过神经导航确认横窦(TS)和乙状窦(SS)的位置。 d:进行颞-顶-枕L型开颅及美容性乳突切除术,在横窦TS上方进行L型开颅。该过程逐步完成,以避免静脉窦损伤,乙状窦硬膜的暴露后可使乙状窦回缩,如果需要脑脊液CSF引流,则可尽早使CSF进入下颅神经池。

脑膜瘤案例

图2 后部岩骨切除术。 a:对颧骨根部ZR进行电钻磨除直到颞窝底部的水平为止,定位并保护外侧半规管LSC和砧骨Incus。b、c:暴露面神经FN、颈静脉球JB和半规管SC,迷路后面的骨头(b中的星号)和迷路下的骨头被完全切除。

脑膜瘤

图3 a-c: 抬高颞窝硬脑膜TFD,棘孔 FS被识别,卵圆孔FO位于FS内侧几毫米的位置。 脑膜中动脉切开,硬脑膜从后向前抬高。 使用术中电刺激可识别出较大的上睑神经GSPN, 从下颌神经V3剥离硬脑膜。 暴露由弧形隆起、GSPN、V3和岩脊所划定的Kawase三角,并定位后颅窝硬脊膜PFD,内听道IAC,岩部ICA,岩上窦SPS和岩下窦IPS。 一旦完成前、后岩壁切除术,视线就可以围绕骨迷路旋转,以获得从前到后的视野(从后岩骨切除术)或从前到后的视野(从前岩骨切除术)。

脑膜瘤

图4硬膜切开和分离天幕。 a:黄线表示切除病变的边缘,天幕无须切开。红线是打开Meckel腔的硬膜切口处。绿色箭头是从Meckel腔根部打开天幕的前部切口。分离、保护三叉神经和岩上窦,并切开天幕,注意避免损伤滑车神经。切开天幕后,TSSJ会向后回缩,在颞叶下和小脑之间形成一些空隙,小心保护引流进入TS的颞叶静脉。 b硬膜及天幕切开后骨性结构情况(白色箭头)。 对于岩斜区脑膜瘤,需要天幕切开进行血运重建和硬脑膜切除。对于其他病变,可通过天幕切口来松解横窦-乙状窦TSSJ,并使其向后、下方移动。TFD中的切口与朝向TSSJ的上岩上窦SPS平行,切口在TS上方向后延伸,使其移动性较差。在乙状窦前硬膜上切开一条垂直切口,直到内淋巴囊后方,该切口优越的是PC区域的方向上平行于SPS并在其下方弯曲,终止于侧面IPS。在IAC上进行反切口。 如果病变侵袭Meckel腔,则沿着V3的侧面切开一个切口,从而打开Meckel腔。 对于岩斜区脑膜瘤,可以将形成Meckel腔顶的硬膜层切开。

脑膜瘤案例

图5 硬膜闭合。a添加腹部脂肪填充覆盖,重要的一步是用薄骨蜡层覆盖中耳,然后该骨蜡层再覆盖骨膜和纤维蛋白胶,必须注意骨蜡不能堵塞中耳。 b:骨瓣及乳突骨块复位、固定。

  围手术期的特殊考虑

  +术前CT评估岩骨气化、颈管和膝状神经节、高位颈静脉球的状态。

  +脑血管造影以识别主要的供血动脉和静脉引流。

  +在岩斜坡脑膜瘤中,术前动脉栓塞术可能有用。

  向患者提供有关手术及其潜在风险的特定信息

  +联合岩骨切除术是一个漫长而费力的方法,可能会增加“时间依赖性”并发症,包括溃疡和血栓栓塞事件。

  +存在面部麻痹,听力下降,眩晕,面部麻木和疼痛,复视,吞咽困难,血管损伤,中风和死亡的风险。

  +静脉损伤和静脉梗塞。

  +脑脊液漏出,脑膜膨出和感染的风险。

  相关要点

  +横窦-乙状窦的后移位有助于获得足够的手术通道和视线。

  +深入了解岩骨解剖。

  +仔细评估术前影像检查。

  +术前栓塞。

  +颅神经功能监测。

  +美容性乳突切除术。

  +通过腰部引流管或小乙状后硬脑膜开口引流脑脊液。

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  资料来源:https://doi.org/10.1007/s00701-019-04022-z

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