小脑幕脑膜瘤6大分型与手术入路选择，INC巴特朗菲教授疑难手术案例解读

发布时间：2022-05-17 15:39:10 | 阅读：次| 关键词：小脑幕脑膜瘤手术入路

小脑幕脑膜瘤位置深在，约占颅内脑膜瘤 3%~6%，其毗邻脑干、深静脉系统、静脉窦、脑神经和颅底动脉等重要结构，可向幕上下、内外侧扩展。随着显微技术发展和手术入路优化，小脑幕脑膜瘤

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小脑幕脑膜瘤位置深在，约占颅内脑膜瘤 3%~6%，其毗邻脑干、深静脉系统、静脉窦、脑神经和颅底动脉等重要结构，可向幕上下、内外侧扩展。随着显微技术发展和手术入路优化，小脑幕脑膜瘤切除技术更成熟，手术疗效明显改善。
小脑幕脑膜瘤分型与手术入路选择小脑幕脑膜瘤手术入路存在不同争议。良好的手术入路在于较短路径、充分暴露和较小创伤。

INC巴特朗菲教授疑难手术案例

患者术前临床症状表现为头痛和短暂的双眼视觉。MRI检查显示有两个独立的肿瘤，其影像学特征与小脑幕脑膜瘤一致：一个小肿瘤起源于小脑幕切迹区域的游离小脑幕边缘，另一个较大肿瘤起源于小脑幕中部。较大的脑膜瘤有幕上和幕下延伸。INC巴特朗菲教授考虑到肿瘤的位置，决定通过幕下小脑上入路切除较大的肿瘤，并尝试通过相同的途径切除较小的肿瘤。开颅约4×2.5cm，从乙状窦延伸至中线1cm。这两个肿瘤都可以通过这条途径充分切除，没有任何并发症。病理诊断为1级脑膜瘤。患者手术后迅速康复，出院时没有出现任何神经功能障碍。

（a–f）对2例小脑幕损伤患者的术前MRI研究脑膜瘤。（a–e）T1加权序列对比应用。（f）T2-CISS序列。

手术入路主要考虑因素

肿瘤基底位于小脑幕的位置。
肿瘤主体的解剖部位。
术者对入路的熟悉程度。

小脑幕脑膜瘤6大分型与手术入路选择

幕上外侧型：肿瘤位于侧方窦旁选择颞枕入路；位于侧后方选择枕下幕上入路；位于岩骨旁选择颞下入路。

幕上内侧型：选择颞下入路和扩大翼点入路，对于较大型小脑幕脑膜瘤，扩大翼点入路可获得更好暴露，术中必要时可切除局部颞下回或颞极以利显露。选择眶颧入路和颞前小切口入路，从上而下暴露前中切迹缘及岩尖的结构，可避免颞叶牵拉伤。

幕下外侧型：肿瘤近乙状窦生长采用乙状窦后入路；近橫窦生长选择枕下旁正中入路。

幕下内侧型：肿瘤于内侧浅部近窦汇生长，选择乙状窦后入路或幕下小脑上入路；内侧深部近岩骨尖或岩斜区生长，选择乙状窦后入路。

镰幕型：幕下小脑上入路，术中切开小脑幕或择幕上下联合入路，切开大脑镰。

跨幕型：跨幕型主要表现在窦汇附近幕上下生长，选择联合入路或幕下小脑入路，术中切开小脑幕。对岩骨尖幕上下跨幕生长，可以采用岩斜区脑膜瘤手术入路，如颞下-乙状窦联合入路，颞下小脑幕上入路等。

手术技巧

全面显微解剖知识及熟练操作技术是手术成功关键。

术中要点：

①利用脑叶自然间隙充分显露肿瘤。对于内侧型、镰幕型等深部小脑幕脑膜瘤，本组术前放置腰大池引流管，术中缓慢引流，以利于牵开脑叶；对幕上肿瘤必要时也可穿刺脑室以利脑叶牵开。

②采用颞下入路或扩大翼点入路时，需牵拉颞叶，易致颞叶挫伤及引流静脉撕裂。有学者认为术中动态牵拉，减少自动牵开器的持续应用，并注意保护 Labbe 静脉及颅底引流静脉，可有效减少颞叶损伤。

③术中优先处理肿瘤位于小脑幕的基底，减少肿瘤血供。切开小脑幕时，需注意避免损伤小脑幕间窦。小脑幕间窦与静脉窦吻合较多，如直窦已闭合，小脑幕间窦则扩张明显。如果损伤小脑幕间窦，会导致术中出血，也会增加小脑静脉性梗死出血风险。

手术需明确静脉窦是否通畅及侧支循环情况。完全闭塞的静脉窦可考虑结扎，但鉴于直窦、窦汇、横窦引流作用的重要性，术中结扎仍需慎重。影像学上似乎闭塞的静脉窦，本组术中发现仍有部分血流，可能是肿瘤长期压迫使血流缓慢所致，并非真正闭塞。文献报道切除受累静脉窦不能减少肿瘤复发率，反而影响静脉回流，增加手术风险。

镰幕型手术要点在于基底处理、深静脉系统保护及脑干面保护。本研究经验是先处理镰幕区肿瘤基底，切开大脑镰，扩大暴露范围，减少血供后，瘤内分块切除，缩小肿瘤体积，减轻肿瘤张力。在处理深静脉系统及神经黏连紧密处时，可先留薄层肿瘤保护，避免牵拉大块肿瘤、撕裂血管。⑥跨幕型手术创面往往较大，术后易出现脑脊液切口漏、皮下积液，甚至继发脑膜炎。紧密缝合硬脑膜及修复骨窗，可有效减少渗液及死腔。本组切除肿瘤及受侵犯的颅骨后使用钛网修复。

根据小脑幕脑膜瘤 6 种分型，个体化选择手术入路，结合显微神经外科技术，可提高肿瘤全切率，充分保护神经功能，提高病人生活质量。