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脊髓内肿瘤的外科治疗:良性肿瘤的根治和安全策略

对局部神经解剖学的彻底了解对于外科医生完成成功的手术是必不可少的。必须强调脊髓的横断面外科解剖。脊髓的内部划分描绘了具有运动和内在神经元的灰质和具有下行和上行纤维系统的白质。脊髓的横截面显示深的前正中裂
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  对局部神经解剖学的彻底了解对于外科医生完成成功的手术是必不可少的。必须强调脊髓的横断面外科解剖。脊髓的内部划分描绘了具有运动和内在神经元的灰质和具有下行和上行纤维系统的白质。脊髓的横截面显示深的前正中裂和浅的后正中沟,将脊髓分成对称的左右两半,在中央中部连接。前正中裂包含一层软脑膜和血管。背侧神经根沿着一个浅的垂直沟,即后外侧沟,附着在脊髓上,后外侧沟位于后正中沟前方一小段距离处。腹神经根从前外侧沟发出。脊髓直接被软脑膜的薄的半透明膜覆盖,软脑膜本身包括内膜层、内膜和更浅的表层。附着于下层神经组织的内膜皮膜紧密地跟随其轮廓。表层是由胶原纤维束网状网络与蛛网膜小梁连续形成的,我们称之为中间软脑膜层。脊髓的血管位于表层。这个白细胞介素层紧密贴在蛛网膜的最里面。白细胞介素层反射形成背侧隔,并在脊髓背侧表面形成树枝状,导致表层的形成。覆盖腹侧蛛网膜内侧的白细胞介素层比背侧少得多。脊柱前动脉和静脉被一层致密的表层所覆盖。脊髓通过一系列称为齿状韧带的外侧扁平带附着在硬脑膜上。在脊髓圆锥区,皮膜组织形成终丝的覆盖物。人类隔膜和韧带的突出可能与该物种的直立姿势有关,并且在姿势改变期间,白介素层的穿孔性质可能用于抑制压力波在脊柱蛛网膜下腔内的传播。
 
  基本外科策略
 
  毫无疑问,外科医生应该负责详细描绘可能或必须存在于脊髓髓内肿瘤中的肿瘤-脊髓界面。尽管诊断成像可能是手术成功的第一步,但结果并不总是表明髓内肿瘤的具体病理性质。在对肿瘤进行直接检查之前,外科医生不应该完全相信术前影像的诊断。术中仔细的检查和冰冻切片的病理诊断可以指导外科医生继续切除肿瘤。真正的肿瘤-脊髓界面需要仔细暴露,尤其是在良性包膜肿瘤的可能情况下,对脊髓实质的损伤最小。肿瘤-脊髓界面的识别是最关键的问题。一旦术中肿瘤外观提示为良性髓内肿瘤,需要通过手术显微镜在高倍镜下仔细暴露整个肿瘤-脊髓界面。然而,当外科医生不能确定清晰的肿瘤-脊髓界面时,或者如果术中肿瘤的外观提示肿瘤具有间变性,则不需要进一步切除肿瘤。应该放弃肿瘤全切除的意图,转而制定补救措施。

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  术中神经生理监测
 
  术中神经生理监测需要常规设置,尽管经验丰富的外科医生可能会强调细致技术的基本原则排除了这种监测的需要。这种技术已被用于试图将神经系统恶化的手术相关风险降至最低。迄今为止,体感诱发电位(SSEP)和经颅运动诱发电位(MEP)监测工具已经越来越普及。经颅运动诱发电位监测可以记录在手术部位的硬膜外腔(脊髓运动诱发电位)或放置在四肢如胫骨前肌或腓肠肌(肌源性运动诱发电位)的针电极。术中使用MEP进行神经生理监测可以为外科医生提供几乎实时的运动功能评估,但报警点仍不确定或始终可靠。外科医生应该明白,术中神经生理监测并不是绝对可靠的,而是值得尊重的。先前的研究表明,运动诱发电位波形变化与术后运动缺陷之间存在显著相关性。从肌肉记录的肌源性运动诱发电位波形可以分为三种模式:多相、双相和无。从多相波形到双相波形的退化可能暗示对下行运动通路的不利反应。还检查了运动诱发电位振幅变化,以预测手术后的运动功能。尽管根据手动肌肉测试,肌源性运动诱发电位似乎不能在任何肌力为2/5或更低的患者中获得,但运动诱发电位监测可以有效地用于避免过度的脊髓操作,并在肿瘤切除术中修改手术技术,特别是在外侧或腹侧平面的肿瘤解剖中。Rajshekhar等人的研究表明,89%的术前努里克评分为0–3的患者提供了成功的记录,而术前努里克评分为4–5的患者只有7.1%。
 
  功能结果
 
  为什么手术后神经功能会恶化?关于潜在的机制,可以提出几个论点。手术对脊柱实质本身的损伤可能是主要原因,无论这种影响是暂时的还是永久的。通过动脉或静脉循环的血管损伤可能是另一个原因。大多数采用后正中沟入路切除肿瘤的患者在术后早期表现出感觉功能障碍,并伴有后柱功能障碍。典型的表现是辨别性触觉和本体感觉的异常。患者也可能在术后早期表现出步态困难。这种主观和客观的损伤可以恢复,但可能成为永久性的。神经性疼痛综合征甚至在手术后很长时间仍是另一个问题,并且在与脊髓空洞症或位于颈髓的病变相关的手术后似乎很常见。神经恢复可能相当缓慢,需要几个月到几个月甚至几年的时间。术后功能恢复可能与术前神经状态密切相关。Hoshimaru等人认为胸段脊髓可能易受手术操作的影响,术中发现蛛网膜瘢痕或脊髓萎缩对手术发病率来说是不祥之兆。Hida等人提出了分期手术的效用,以提高外科医生切除脊髓髓内肿瘤的能力。回顾性分析了2003年至2014年间在我院接受手术治疗的连续24例脊髓髓内良性室管膜瘤病例,并在手术后随访至少6个月。显微镜下,所有病例均获得肿瘤大体全切除,无一例术后局部放疗。尽管术后需要更长时间的随访,但在目前的分析中,没有病例在术后随访期间出现复发。功能分析表明,根据改良的McCormick功能模式,术前的平均评分为1.8±0.70(平均标准偏差),术后早期显著恶化至2.6±1.05(术后1个月3C),术后晚期最终恢复至1.7±0.80。尽管总体分析可能表明神经功能或日常生活活动恢复可接受或令人满意,但应认真考虑手术后功能恶化的风险。无症状脊髓髓内室管膜瘤患者的手术指征仍不清楚。毫无疑问,手术后的功能恶化,包括术后很长时间仍以感觉障碍或疼痛为形式的感觉障碍,会显著影响患者的生活质量。不仅可以通过手术技术或专业知识,还可以通过术中神经生理监测、血管影像引导和术后支持护理(包括康复)来实现肿瘤控制和功能保留之间的更好平衡。
 
  结论
 
  脊髓髓内肿瘤,尤其是良性包膜肿瘤的手术目标是长期肿瘤控制或功能保留治疗。需要利用所有可用的手段在肿瘤控制和功能保存之间实现更好的平衡。尽管存在严重发病率的重大手术风险,但手术切除肿瘤比非手术治疗获得满意或可接受的功能存活的可能性要大得多。外科医生应该追求手术治疗的优势或有效性,但应该在自己的技术和经验中学会谦逊。手术后的生活质量无疑应该被放在首位。
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