颅咽管瘤在组织学上属于良性肿瘤，其起源可追溯至垂体向 hypothalamus 之间很短的一段垂体柄残存上皮组织；但它在实际生长过程中却能够演化为多种不同形态、质地与扩展方向的占位，表现形式上可以是囊性、实性或囊实混合性，部分病灶内还可出现钙化成分。其主要生长阵地位于鞍区，既可占据鞍内，也可向鞍上、鞍后乃至第三脑室内部蔓延，甚至会同时侵袭上述多个区域。

　　颅咽管瘤的生长起点与所处部位，决定了它从四面八方紧贴着一系列"碰不得"的重要解剖结构——包括视神经、视交叉、垂体柄、下丘脑，以及颈内动脉分支、基底动脉及其分支（尤其基底动脉、后交通动脉与大脑后动脉），更深处还有脑干。这些毗邻关系也正是手术风险的核心来源：切除过程中一旦对上述结构造成损伤，便可引发灾难性、且往往不可逆的神经功能后果。

　　基于这一解剖现实，颅咽管瘤的外科治疗至今仍是现代神经外科最具挑战性的术式议题之一——肿瘤的定位同时牵动着手术入路选择、切除边界把控以及术后并发症谱系。INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、德国颅底与神经内镜领域权威 Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授在系统比较开颅手术与经鼻内镜手术两组患者后发现：

　　术后新发的垂体前叶与垂体后叶功能减退症，在经鼻内镜手术组的发生率相对更低；

　　两组在术后总体生活质量、鼻窦功能与嗅觉功能方面的表现大致相当；

　　经鼻内镜组在视力保护结局上更占优势，且尿崩症发生率与肥胖发生率相对更低；但需正视的是，该入路伴随的脑脊液漏风险与（操作相关）尿崩症风险仍高于开颅路径。

开颅路径：7岁男孩——肿瘤全切、视神经完好、术后2年无复发

　　翼点入路与额外侧入路是经颅处理鞍上颅咽管瘤最常用的首选开颅框架，上述案例中的所有开颅操作均由施罗德教授亲自完成。麻醉就位后，患者取仰卧位并用头架固定，头部做伸展并旋转至对侧，使颧骨成为最高点；皮肤切口通常埋在发际线后方。开颅后的关键第一步是打开侧裂池释放脑脊液以降低颅压并拓展操作空间；当肿瘤已侵犯视交叉与下丘脑时，主刀会优先通过视神经-视交叉间隙或视神经与颈内动脉之间的间隙去逐层处理肿瘤；若肿瘤向脑室内延伸，则可经终板打开，并辅以神经内镜来改善深部视野，从而尽量减少对视神经及视交叉的直接搬弄。

▌术前情况​

　　男孩 7岁，术前呈全垂体功能减退状态，具体表现包括：体重下降、生长发育停滞、整体身体状况变差、持续疲乏感；在就诊前 4周开始出现持续性头痛伴呕吐，影像学高度怀疑颅咽管瘤。

▌手术过程​

　　施罗德教授采用右侧额外侧入路，最终实现肿瘤的完全切除；视神经被完好保留，术中及术后无新发神经功能损伤。

图1：d，肿瘤（T）通过右侧额外侧入路暴露，右视神经（ON）清晰可见；e，肿瘤包膜以刀片切开；f，钙化成分已被剔除。

图2：g，以镊子实施双向牵拉技巧逐层解剖分离肿瘤；h，同一区域在 30°神经内镜视野下呈现（普通显微镜难以直视的角度）；i，最终核查确认肿瘤全切除、视神经（ON）完整保留。

图3：术后影像示肿瘤全切。

▌术后情况​

　　男孩术后随访2年未见复发，长期管理以激素替代疗法维持。

经鼻内镜路径：9岁男孩——肿瘤全切、近3年无复发、重返冰球场

　　经鼻内镜入路的关键序贯步骤通常包括：双侧下鼻甲与中鼻甲的偏侧化处理、制备鼻中隔皮瓣、切除后部鼻中隔并制作反向皮瓣。为扩宽通道，59%的患者会切除右侧中鼻甲（多见于鼻腔偏窄的个体）。随后从蝶骨面开始磨除，向后上方扩展至蝶骨平台充分暴露，切开蝶窦黏膜，再于鞍底上部钻孔逐步暴露蝶鞍区、鞍膈及周边平面；此时颈内动脉近段与视神经管根部通常已处于近乎"无遮挡"的可视范围内。在上部海绵窦表面凝闭后，以V形切口切开硬膜，打开鞍膈暴露垂体柄层面，切开蛛网膜并识别垂体分支动脉，随后执行瘤内减压并沿周边逐层分离神经血管结构：若患者合并全垂体功能减退，往往提示肿瘤已包绕/侵犯垂体柄；若垂体功能尚正常，则应刻意保留垂体柄。颅底重建采用脂肪填塞 + 纤维蛋白胶 + 鼻中隔皮瓣封闭；若第三脑室被打开，需留置腰椎引流管持续5天。

▌术前情况​

　　男孩 9岁，因头痛 + 视野模糊就诊，影像诊断为颅咽管瘤。

▌手术过程​

　　施罗德教授经鼻内镜入路完成肿瘤切除，术后无新发神经损伤。

图1：肿瘤全切（内镜路径）

▌术后情况​

　　术后随访近3年无复发；男孩在寄给Rutka教授的圣诞贺卡上写着——他已经重回冰球赛道，能照常参加训练与比赛。

神经内镜相较显微镜的核心优势（在同一切口逻辑下）

　　内镜照明更贴近深部、视野更广，可"绕过"骨性拐角看到显微镜盲区；

　　无需对重要脑组织做牵拉来换取视线，术后颅内反应通常更轻；

　　内镜可与显微镜同台协同操作，切除流程更灵活顺手；

　　属于微创理念的落地路径，患者恢复节奏往往更快。

　　经鼻内镜入路可覆盖的病变谱系包括：脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke裂囊肿、鞍结节脑膜瘤、海绵窦肿瘤、三叉神经鞘瘤等。

开颅 vs 经鼻内镜：怎么选才不走弯路

① 肿瘤的累及范围​

　　若肿瘤主体居中、外侧缘未超出颈内动脉分叉部以内：优先考虑经蝶/经鼻；

　　若肿瘤明显向侧方延伸：更建议开颅；少数情况下，若外侧延伸范围有限且病灶以囊性为主，经鼻仍可能争取全切。

② 可用手术通道条件​

　　经蝶路径主要靠垂体与视交叉之间的天然间隙；术前矢状位MRI若该间隙充裕，经鼻可行；碰到第三脑室型颅咽管瘤时该间隙常被压缩，少数术者会借视交叉上间隙处理，但难度陡增。

③ 与重要结构的粘连/包裹关系​

　　若肿瘤把血管神经完全包绕，或属于开颅术后复发、与周围结构粘连极重的情形，经鼻的可控性会明显下降，此时开颅路径更利于"看得见—分得开—保得住"的执行逻辑。

④ 肿瘤质地与血供​

　　对实性为主、质地韧、血供丰沛的病灶，经鼻操作对术者技术要求更高，最终取舍应结合术者个人经验与团队硬件条件。

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• 更新时间：2026-06-11 17:06:43

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