出血型烟雾病是一种再出血风险极高、预后极差的疾病，一旦二次出血，患者极易落下残疾甚至面临生命危险。然而同样是出血型烟雾病患者，有人多年安稳，有人反复出血，风险相差悬殊。

　　有没有什么方法能提前判断谁更危险，手术究竟能不能把这个风险压下来？INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、脑血管搭桥手术权威川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授曾发表一项日本成人烟雾病试验的预设亚组分析，给出了直接的结论：首次出血的位置，决定了再出血的概率，也决定了手术是否有必要做。

不同出血部位，走向截然不同

　　这项研究共纳入80例成人出血型烟雾病患者，依据第一次CT显示的出血部位，划分为两大类型。

　　前部出血：位于基底节、额叶、侧脑室前部等区域，根源在于大脑前动脉或中动脉穿支血管的破裂。后部出血：位于丘脑、枕叶、侧脑室后部等区域，主要源于大脑后动脉或脉络膜动脉异常分支的破裂。

　　完成分组后，一部分患者接受直接搭桥手术（颞浅动脉-大脑中动脉吻合），另一部分仅采用药物保守治疗，并随访5年。结果显示：在单纯药物治疗组中，后部出血患者的年再出血率高达17.1%，是前部出血患者（3.0%/年）的近6倍。这意味着，对于后部出血的患者而言，一味保守等待风险极大。

搭桥手术有效果吗？

　　针对后部出血患者，搭桥手术带来的收益非常明确。接受手术后，再出血等不良事件的发生风险相较单纯药物治疗下降了93%。

　　前部出血患者的情况则复杂得多。数据层面，手术组与药物组之间未见统计学意义上的显著差异，手术组的风险比甚至达到1.62。尽管这一数值在统计学上不构成有效结论，但趋势指向的方向并不令人放心——手术组的风险似乎略偏高。对于前部出血的患者，是否需要手术、手术的优越性是否成立，都需要更谨慎细致地评估。

为何两种部位差异如此之大？

　　烟雾病患者的颅内出血，绝大多数并非大血管直接破裂，而是那些为代偿大动脉闭塞而异常增生的侧支血管所致。这些侧支管壁菲薄，结构脆弱，在血流冲击下随时可能崩裂。

　　后部出血与后循环系统的异常扩张密切相关，尤其是脉络膜后动脉、丘脑穿支动脉等分支。这些血管管径较粗，血流动力学负荷本就偏高，形成的侧支网络格外脆弱，反复出血的风险也因此居高不下。

后部出血的代表性 CT 图像

A:顶叶及枕叶出血 | B:原发性脑室内出血（后部分布型）C:侧脑室后部室管膜下区出血（箭头所示）

A:丘脑出血 | B:颞叶后半部出血 | C:胼胝体后半部出血

　　前部出血的来源则更加多元，包括豆纹动脉等形成的经典烟雾状血管网络。这类区域的血流动力学环境与后循环明显不同，所受压力相对较低，破裂出血的风险也相应较小。

前部出血的代表性 CT 图像

A:壳核出血 B:尾状核头出血 C:额叶出血 D:颞叶前半部分出血

A：侧脑室前部室管膜下区出血；B：脑池前半段蛛网膜下腔出血；C：起源不明、弥漫分布的原发性脑室内出血

　　颞浅动脉-大脑中动脉吻合搭桥手术的血流改善范围，主要集中于大脑中动脉供血区域。这一特性恰好能为那些起源于后循环、向前延伸并与前循环建立连接的脆弱侧支"卸压"。压力降低之后，这些血管的破裂风险也随之减小。

从粗放治疗到精准决策

　　这项研究样本量虽然只有80例，但它是目前唯一针对烟雾病出血问题的随机对照试验预设亚组分析，参考价值不低。研究给出了几条非常实用的临床提示。

　　首次出血发生后，应尽快通过头颅CT明确出血的具体部位。若出血位于丘脑、枕叶或侧脑室后部等后部区域，提示再出血风险偏高，应主动评估手术干预的可行性。搭桥手术对后部出血患者的保护效果相当突出，可将再次出血风险压低90%以上；而对于前部出血患者，单纯药物保守治疗或许已经足够，手术必要性需要更谨慎地权衡。原发性脑室内出血或单纯蛛网膜下腔出血这两类情况同样不能忽视，依据血肿分布范围及出血位置，也可纳入前部或后部的分类体系，适用相同的风险评估逻辑。

　　总体来看，烟雾病的治疗决策正从简单的"要不要手术"二元判断，向更精细化的方向演进。这项研究为这一转变提供了关键证据：后部出血患者本质上具有更高的再出血风险，从搭桥手术中的获益也比前部出血患者更为显著。

参考文献：Akitsugu Kawashima et al. Significance of the Hemorrhagic Site for Recurrent Bleeding: Prespecified Analysis in the Japan Adult Moyamoya Trial. Stroke. 2016;47:37-43.

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• 更新时间：2026-04-15 09:25:49

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