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听神经瘤开颅手术术后比术前还差,还有必要手术吗?

引言:病痛并不可怕,可怕的是后遗症带来的痛苦,在国内,提到听神经瘤,后遗症带来的巨大恐惧是患者最大的心魔。面瘫、失聪、脑积水、颅内感染像一个个巨大的神秘黑洞,让人感到未知和恐惧。手术切除肿瘤,那就要割舍
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  引言:“病痛并不可怕,可怕的是后遗症带来的痛苦”,在国内,提到听神经瘤,后遗症带来的巨大恐惧是患者最大的心魔。面瘫、失聪、脑积水、颅内感染……像一个个巨大的神秘黑洞,让人感到未知和恐惧。手术切除肿瘤,那就要割舍宝贵的听力和面容,接受后遗症带来的日常生活困扰。不手术切除肿瘤,放任肿瘤生长,那就会压迫到更多神经甚至影响生命中枢脑干,威胁到生命安全。这是绝大多数的国内听神经瘤患者可能面对的两难抉择。然而你知道吗,这道看似难以抉择的选择题还有第三种答案……

  面瘫、失聪、脑积水,做完听神经瘤手术他们状况更差了

  既往早期的听神经瘤手术主要是以切除肿瘤,提高患者生存率为准则,但有时可能是以牺牲听力和面神经功能为代价而进行的。随着技术的发展和相关手术设备突飞猛进的进步,听神经瘤手术的成功衡量标准已变成了“尽可能全切”、“不面瘫”、“保留听力”三要素并存。然而由于各地医疗水平、医生手术技术的参差,导致了不少患者在求医手术后手术失败。

  肿瘤没有得到全切导致复发、肿瘤切除后但是面神经受损导致面瘫或是肿瘤切除后听力受损……“病痛并不可怕,可怕的是后遗症带来的痛苦”,社交平台上失败案例无不充斥着手术失败后神经受损后影响正常生活带来的无助,以及后期如何寻求有效治疗的焦虑。

  案例一、手术切除干净但术中面部神经被烫伤,术后面瘫、刀口疼痛难耐

  30岁的W女士在一个月前接受了听神经瘤切除手术,虽然术后显示肿瘤切除干净,但是术中面神经被烫伤,本以为只要肿瘤切除干净就不会受到病痛的困扰了。然而未曾料到新的痛苦才刚刚开始,术后刀口疼痛难忍,头痛头晕持续了一周左右才得到缓解,然而更严重的是面瘫、左耳失聪、左脸麻痹严重时甚至感觉不到左脸的存在,这对于年轻的W女士来说无疑是巨大的打击,目前W女士正在考虑继续做神经修复手术,但是这次手术的失败也让她开始抵触手术,不想再经历一次身体上的痛苦和心理上的失望。

  案例二、手术切除术后检查指标良好,有面瘫、左眼无法完全闭合

  50岁的吴妈妈很注意保健,平时也经常运动,跑步瑜伽样样擅长,而近期因为听力下降严重、耳朵有压迫感、偶尔出现木、疼的感觉,家人得知后遂检查就医,提示听神经瘤,13*16*19mm,医生建议手术,手术在当地医院进行,手术进展顺利,本以为一颗悬着的心能放下来了,但没想到术后第二天吴妈妈就出现了面瘫,吃饭喝水都会漏,左眼睑也不能完全闭合。医生回复至少需要恢复半年,但是看到口眼歪斜的妈妈,一家人能做的也仅仅是按照医生的嘱咐配合治疗,后面会怎么样,走一步看一步。

  案例三、肿瘤切除干净但术后颅内感染、脑积水严重需接受再次治疗

  小陆妈妈半年前检查出听神经瘤,为了妈妈的长远健康,一家人都决定要做手术,手术小陆也全程在医院陪护等待,术后医生通知肿瘤切除得很干净,但因为右耳神经和肿瘤有粘合,所以没办法保留。想着肿瘤切除了应该就没事了,但是却没想到,转出ICU回到普通病房的第一天,妈妈就出现了剧烈疼痛,甚至一贯坚强的小陆妈妈因为无法承受疼痛,说“不如死了算了“,严重时还伴有呕吐现象。转出普通病房第二天头痛、呕吐的症状丝毫没有减退,到了晚上,小陆妈妈开始胡言乱语,通知医生紧急检查后得知是颅内感染导致的脑积水,刚出ICU的小陆妈妈又被安排进了ICU,药物治疗无效的话,就需要再次接受手术排出积水。看着又一次进入ICU的母亲,一家人能做的也只有继续等待……

  如此的案例社交平台、病友交流群中比比皆是,虽然肿瘤全切了,但是患者也付出了巨大的代价,全切肿瘤,割舍宝贵的听力和面容?但是不全切,看着病魔一次又一次降临?然而回到决定手术的最初,患者寻求的是切除手术,难道不是回复正常的生活、恢复健康的身体吗?

  手术术后比术前还差,还有必要手术吗?

  一个个失败的案例,使得大多数听神经患者对于手术抱有巨大的未知的恐惧,相比于对于手术本身的讨论,听神经瘤患者讨论更多的是如何应对术后后遗症,有的患者积极寻求再次诊疗,有的患者对手术失去信心,既然术后比术前还差,那还有什么必要手术呢?许多患者也因为这个原因,从而耽误了治疗,错失了最佳的治疗时间。

  然而需要明确的是,手术是治疗听神经瘤的第一标准,切莫因为视野局限,看到的大多数手术案例术后结果更差就放弃手术,听神经瘤虽然为良性肿瘤,但是如果不手术放任不管的话,肿瘤生长可能就会压迫到更多重要的脑部组织,如果肿瘤足够大,压迫到脑干等重要领域,则会造成更加严重的后果,偏瘫、吞咽困难、甚至呼吸衰竭危机生命,发现肿瘤及时手术对于后续的预后非常重要。

  可能当前没有手术,患者病症也不明显或者无症状,想到手术切除可能会导致神经损伤,就放弃手术的话,那随着肿瘤发展、症状加重,后期也必须手术的时候,只会让手术难度增加,手术预后更不理想。

  根据肿瘤大小和症状考虑,听神经瘤可以参考以下手术决策:

  1.没有临床症状和/或肿瘤<3cm,可以考虑随访观察,如肿瘤增大、出现症状则需考虑手术,因为随着肿瘤增大,会造成压迫神经损伤的潜在风险。

  2.肿瘤<3cm有症状,建议首选手术。

  3.内听道型听神经瘤等复杂情况,可考虑先观察或保守放疗。但放疗后容易复发且有放射性损伤,容易导致面瘫,手术全切又“保听、保面”难度极大,对手术医师要求很高。

  寻求手术治疗是必须的,只有手术治疗才能根治听神经瘤,而如何寻求高质量的手术结果,肿瘤全切的同时也能保面保听,就需要拓展视野,放眼国际国内顶尖标准。

  “两手抓”听神经瘤手术保面、保听的关键是什么

  放眼全球,国外先进的诊疗早已将“尽可能全切”、“不面瘫”、“保留听力”三要素作为听神经瘤手术成功的标准,功能保留逐渐成为治疗的首要目标。治疗主要目标应集中在维持患者生活质量上,在确保最佳肿瘤控制的同时尽力保持面听神经功能,从而满足患者期望。

  理念先于手术,只有在保面、保听的先行理念下进行手术切除,而不是把手术切除作为首要目标,听神经瘤手术才不会出现术后比术前更差的情况。

  听神经瘤手术是一个对手术操作手法及理念要求较高的手术。切除肿瘤并不难,难的是如何做完手术不造成新的神经损伤,特别是面神经的功能保护和剩余听力的保护。听神经瘤生长位置固定,暴露肿瘤容易,不存在精准定位的问题,问题在于如何在保证原有神经功能毫发无损的情况下彻底全切肿瘤。“保听”、“保面”、全切肿瘤并行,依赖的是患者至上的治疗理念、高超的手术技术以及完善先进的手术设施。

  听神经瘤手术入路与手术体位

  国外顶级神经外科医院对于听神经瘤手术采取的手术入路都是枕下乙状窦后入路。这是目前比较科学有效和成熟先进的手术方式,可避免造成不必要的对正常组织结构的损伤,可沿着正常的生理间隙轻松找到听神经瘤,并进行切除,同时还可很好地保护颅神经。

  手术体位大多选择半坐位,半坐位是十分有利的手术体位,这样利于术中淤血由于重力作用自动留下,不会淤积,手术视野清晰,手术效率高,手术效果好。但该手术体位对于麻醉医师的能力要求高,需要有高超的神经外科专业麻醉师做麻醉。

  术中神经电生理监测如何保面保听

  术中神经电生理监测(Intraoprative Neuromonitoring,IONM),是应用各种神经电生理技术及血流动力学监测技术,监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性的统称。当前,IONM被广泛应用于外科手术中,用于反映患者术中的神经系统功能状态,不仅仅是神经外科(脑外科)医生,骨科医生、血管外科医生等也通常依靠IONM来指导外科手术操作,并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。

  在听神经瘤切除过程中,通过术中神经电生理设备的监测,手术的每一个动作对于颅神经的刺激和损伤能被及时发现,从而避免对面听神经的损伤,提高面神经的保全率。术中尽可能保留面神经的血供,减少过多的分离和电凝面神经的血管,也有助于减少面神经损伤。

  除了面神经,术中神经电生理检测还可以监测到听神经、吞咽神经、声音神经、下颌肌肉神经、舌神经等其他神经等。此外,通常通过跟随上肢和下肢的诱发电位来监测脑干。

  主刀医生技术水平

  如果说手术入路、手术体位以及术中神电检测技术是听神经瘤保面保听的技术支持的话,那技术高超的主刀医生和医疗团队就是让这一切支持发挥应有作用的决定操盘手,不同资历、经验的神经外科医生面对同样的病例,由于技术水平和手术经验的差异,往往在切除程度上、正常功能保留上也各有差异,建议患者选择手术经验丰富、尤其是在类似听神经瘤这类高难度切除手术方面有极为独到贡献的专家来主刀。

  在决定听神经手术前,想要术后全切、保面保听,患者在寻求诊疗时不妨放眼世界,参考当前国际国内治疗规范,如果是对于治疗结果有更高的要求,那对于治疗团队也需要提出更高的要求。首次手术决策十分重要,如果首次选择高质量、安全性有保障的完整切除手术,这也意味着患者术后更长时间的不复发、更好的生活质量(少或无神经功能损伤)乃至更长的生存周期。完美的肿瘤切除术省去了大量的ICU护理费用,节省了治疗副作用、并发症的费用,甚至省去了大量的康复费用,病人也能避免这些术后并发症的痛苦,少受罪,早恢复。总体而言,就整个治疗周期和生存周期来说,既获得了良好预后,也节约了总的治疗费用。

  而INC德国巴特朗菲教授,他极为擅长脑干、颅底、丘脑、胼胝体等复杂位置的肿瘤切除术,脑干胶质瘤手术量高达800例,脑干海绵状血管瘤手术量高达300例。对于听神经瘤,巴特朗菲教授能够运用其娴熟手法进行全切,且不损伤听力,不造成面瘫。他所在的德国INI国际神经科学研究所在神经外科界享誉世界,擅长对各种神外疾病的手术治疗,尤其是听神经瘤、颅底及脑干疾病方面。德国INI在听神经瘤方面的许多理念、手术术式、术后并发症控制和管理等方面的贡献可谓比比皆是。

  总结

  听神经瘤手术术后比术前差,原因主要在于由于医疗水平和手术理念的差异,强调全切肿瘤,而忽略了相关神经功能的保留,所以想要术后肿瘤全切、保面、保听,无并发症,就需要对即将接受治疗的医疗团队及医生做出全方位的考量,不管是首次进行手术的,还是手术失败后寻求再次手术治疗的。

  寻找世界知名神经外科专家的手术治疗,可以最大程度保证手术的安全全切,保面保听,提高术后生活质量,避免术后神经功能损伤、恢复不佳的经济及社会心理负担等,生活质量更大程度地得到保障。

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