脑瘤“切完了”还是“没切完”？术中核磁共振iMRI让残余肿瘤无处遁形

发布时间：2026-06-22 11:53:14 | 阅读：次| 关键词：脑瘤“切完了”还是“没切完”？术中核磁共振iMRI让残余肿瘤无处遁形

术中核磁（iMRI）一般采用移动式磁体，允许医生在实时提供的影像资料的指导下实施手术。医生可以一边给病人做手术，一边及时地完成必要的影像学检查。

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　　一台脑肿瘤切除进行到最后阶段时，外科医生的肉眼与显微镜视野只能覆盖当下这一小块术野，肿瘤到底是真全切了还是还藏着残余，往往就卡在"看得见"和"看不见"的边界上。尤其当病灶长在颞岛叶、基底节、功能区深部这些不容易直视确认的位置时，"肉眼判断无残留"并不等于影像学证实无残留。为了让切除程度更接近真实意义上的完整，术中核磁共振成像（iMRI）扮演的就是那个能在手术中途把真相亮出来的工具——边开颅切瘤，边在术中补做一次高质量磁共振扫描，把残余灶从"以为没了"拉回"看见了"。

　　一个很典型的例子：患儿6岁，病灶为左颞岛叶胶质母细胞瘤，肿瘤呈多分叶形态，累及颞叶和岛叶，并向基底节方向延伸（术前影像图A-C）。为了把切除推进到尽可能彻底、同时又不越过安全边界，术者在该中心的术中核磁（iMRI）设备辅助下完成操作——第一次术中MRI确认颞叶部分已经拿下，但岛叶区域残留仍然存在，并且向头侧延续到大脑脚层面（图D-E）；随后在术中神经电生理监测与皮层/皮层下刺激的导航引导下继续分离，做进一步切除后，第二次术中MRI显示肿瘤已完全切除（图F）。

（图A-C），第一次术中MRI显示颞叶部分已切除，但岛叶残留持续存在，并向头侧延伸至大脑脚（图D-E）。第二次术中MRI显示，在神经监测和皮层/皮层下刺激引导下进一步切除后，肿瘤已完全切除（图F）。

　　这一案例出自INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）两位国际教授——国际小儿神经外科学会前主席 Concezio Di Rocco 教授与世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席 Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授——共著的论文《Intraoperative MRI in pediatric brain tumor surgery: an 18-year single-center experience》。

Intraoperative MRI in pediatric brain tumor surgery:an 18-year single-center experience

（左，Concezio Di Rocco教授；右，Helmut Bertalanffy／巴特朗菲教授）

iMRI是什么——一种"边切边核验"的术中影像能力

　　术中核磁共振的全称为 intraoperative MRI（iMRI），也称术中磁共振成像。它的工作方式通常采用移动式磁体，核心逻辑非常直接：允许外科医生在手术进行过程中，按需要实时完成必要的磁共振扫描，然后把刚扫出来的影像重新对齐到导航系统里，指导下一步还要不要继续往哪个方向分离。它不是让你在术前拍一次就靠那套信息打到结束，而是把"拍片子"这件事直接搬进了手术的中间流程里。

　　之所以需要这种中间核验，根子出在脑移位（brain shift）上——开颅以后，颅骨打开、脑脊液流失、脑组织被牵拉或肿瘤被切除后空出来的空间会让周围结构发生位移，术前影像和导航系统里存的那套坐标会一点点漂掉；手术做得越深、时间越长、脑脊液丢失越多，这种"漂移"越明显，单靠术前导航继续盲切的风险就越大。iMRI提供的正是一次不带漂移的、当下时刻的真实截面图，把隐藏的残余灶拎到台面上来。

　　关于安全性，iMRI的工作磁场虽然强，但它没有电离辐射，也不产生已知的其他组织伤害性副作用，可以在术中安静地完成多序列扫描，患者不需要担心"多照一次有什么额外毒性"的问题——当然，它的一切操作必须在经过严格屏蔽设计和流程管控的专用手术室里完成。

18年单中心数据说了什么？

　　上述论文报告的是该中心2007年至2024年共18年的iMRI引导儿童脑肿瘤切除经验，纳入标准为18岁及以下、接受iMRI引导颅内肿瘤切除的连续病例，最终156例患儿（中位年龄8岁）。最常见的病理类型为毛细胞星形细胞瘤（46/156，30%）与颅咽管瘤（20/156，13%）。

　　整体数据中，大体全切除（GTR）的最终达成率为 118/156例（76%）。其中关键数字是：iMRI扫描后识别到残余肿瘤且判断为仍可安全切除的有 36/156台（23%），这23%的"再确认"直接推动了追加切除，并使 30例从原来的次全切除状态转为GTR。在整个iMRI工作流程中，没有不良事件可被归因于iMRI本身；围手术期并发症仅包括1例与iMRI无关的术中出血，以及1例短暂性加重（整体神经功能改善89.1%，恶化仅0.6%）。

　　iMRI在这份18年单中心经验里主要扮演的是切除控制工具的角色——把残余肿瘤识别出来、推动可安全到达的残余进一步切除，在选中病例里确实改变了术中管理走向；但作者也明确说，这份数据并未证明iMRI一定优于不做iMRI的手术，它更像一把只有在合适手里、用在合适病例上才划算的精密尺子，而不是万能通行证。

为什么儿童脑肿瘤尤其需要用iMRI"多看一眼"

　　对儿童而言，最大安全切除仍是多数脑肿瘤实体疾病控制最重要的决定因素之一，但儿童病灶的常见麻烦在于：位置偏深部、贴着功能区、或与关键传导束/下丘脑-垂体轴/颅神经黏连，全切的代价线很锋利。在这种地形下，"以为切干净了"和"影像证实切干净了"之间，差的不是一句自信，而是一个实实在在的残余灶。

　　已发表的儿科系列研究与综述也反复指向同一点：iMRI最常见的增值方式就是把肉眼/显微镜视野下隐匿的残余肿瘤揪出来，然后用更新后的导航继续切。分病种看这组更细的数据：

　　毛细胞星形细胞瘤（46例）中，iMRI后触发额外切除的有 9例（20%）；

　　神经节胶质瘤（12例）中触发额外切除的有 6例（50%）；

　　胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（5例）中触发额外切除的有 4例（80%）；

　　复发手术（18例）里最终拿到GTR的有 14例（78%），其中复发颅咽管瘤（8例）拿到GTR的有 6例（75%）；

　　功能区肿瘤（30例）中达成GTR的有 21例（70%）。

　　这些数字的隐含信息很明确：越是在复发、越是在功能区、越是容易残留的地方，术前导航漂掉之后的"盲区"就越大，iMRI追加扫描的价值就越容易落到实处。而对低级别胶质瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤乃至高级别胶质瘤这类"残余负荷直接影响复发风险与后续辅助治疗怎么定"的实体来说，第一次手术到底有没有真全切，不是只写给病理报告看的——它直接决定后续要不要加码放疗、怎么跟家属交代长期预期。

iMRI的手术设置与术中流程怎么走

　　该中心的iMRI手术室配置为1.5T扫描仪 + 集成神经导航的射频屏蔽手术室。具体扫描序列会按肿瘤特征调整，常规包含基于T1、T2和FLAIR的序列，必要时再加弥散张量成像（DTI/纤维束成像）与MR血管造影。

　　iMRI扫描的触发时机通常有三种情况：

　　术者判断当前切除已经到达预期的目视终点，但需要用影像核验一下是不是真的到终点了；

　　手术进行时间较长、脑脊液丢失较多，脑移位已经把术前导航的可靠性拉低到不放心继续盲切的程度；

　　术者认为还能往下切但需要更新影像来重新对齐安全边界。

　　如果扫描回来确实看到残余，就把新图像重新融合进神经导航，继续引导下一步分离。对位于功能区或关键区域的肿瘤，同步使用术中神经电生理监测——包括运动诱发电位（MEP）、体感诱发电位（SSEP）、皮层及皮层下刺激、颅神经监测等，看情况加项。每一次iMRI扫描后，手术团队共同决策是否继续：只要残余在技术上够得到、且进一步分离不会以不可接受的方式伤及功能区皮层、深部白质纤维束、下丘脑-垂体轴、脑干、大血管或颅神经，就继续切；反之，当再切的安全代价越过红线，就有意把残余留在原位，不等"切到零"的执念。

结论

　　iMRI的核心价值不在于替主刀做决定，而在于让主刀的决定建立在更接近真相的信息上——尤其当脑移位让术前导航开始失真、当肿瘤躲在岛叶褶皱或深部沟回里肉眼不好判断的时候，它提供的是一次不带漂移的"二次确认"。数据支持它在精选病例里改变管理、提高GTR转化率，并且安全性记录良好；但它不是万能的，也未被证明对所有患儿都必须上，主刀的判断力、解剖功底与功能保护纪律仍是整台手术真正的核心。