突破脑干“深部禁区”！INC巴教授：中脑海绵状血管瘤「病变深≠预后差」

发布时间：2025-10-16 11:58:00 | 阅读：次| 关键词：突破脑干“深部禁区”！INC巴教授：中脑海绵状血管瘤「病变深≠预后差」

INC国际脑干手术专家Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授团队发表于《Acta Neurochirurgica》的一项涵盖76例患者的大规模研究，突破了这一传统认知。研究表明，即使血管畸形深藏于中脑内部，只要手术策

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传统认知与现状

　　提及脑干手术，多数人会联想到“手术禁区”这一概念。尤其对于中脑海绵状血管瘤这类位于脑干核心区域的病变，传统观点常认为“病变越深，风险越高”，甚至常被排除于手术适应证之外。

　　然而，INC国际脑干手术专家Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授团队发表于《Acta Neurochirurgica》的一项涵盖76例患者的大规模研究，突破了这一传统认知。研究表明，即使血管畸形深藏于中脑内部，只要手术策略得当，患者仍可获得良好预后。

INC 国际脑干手术大咖 Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授团队发表在《Acta Neurochirurgica》上的一项涵盖76例患者的大规模研究，却打破了这一传统认知——即使是深藏在中脑内部的血管畸形，只要手术策略得当，患者也能获得良好预后。

中脑海绵状血管瘤的治疗挑战

　　中脑作为脑干的重要组成部分，负责调控眼球运动、肢体活动、听觉等关键功能，区域内神经纤维及核团分布密集，堪称“生命中枢的核心”。

　　中脑海绵状血管瘤属于血管异常病变，其主要风险为反复出血，可能导致偏瘫、复视、意识障碍等严重后果，甚至危及生命。

中脑海绵状血管瘤是一种血管异常病变，最大风险是反复出血，可能导致偏瘫、复视、意识障碍，甚至危及生命。

既往神经外科医生对中脑海绵状血管瘤手术持极为谨慎的态度：

　　若病变位于浅表（可直接观察或触及），可尝试手术切除；

　　若病变深在（位于中脑内部，表面无异常表现），多建议保守治疗——因切开健康脑干组织寻找病变极易损伤周围神经结构，造成永久性神经功能缺损。

临床病例分析

病例一：21岁女性患者

　　患者因短暂性动眼神经麻痹就诊。MRI检查发现中脑海绵状血管瘤（图a），病灶向上延伸至丘脑，顶部抵达第三脑室底部（图b）。畸形血管瘤出血导致梗阻性脑积水，引发复视、严重头痛及呕吐等症状。通过前纵裂入路（图f）成功切除中脑海绵状血管瘤（图c、图d、图e）。术后患者动眼神经麻痹症状出现短暂性轻度加重，但3个月内完全恢复正常。

MRI检查发现其中脑海绵状血管瘤（图a），病灶向上延伸至丘脑，顶部已抵达第三脑室底部（图b）。由于畸形出血导致梗阻性脑积水，还引发了复视、严重头痛和呕吐等症状。患者通过前纵裂入路(图f）成功切除了中脑CCM（图c、图d、图e）

病例二：19岁女性患者

　　患者有两次中脑海绵状血管瘤出血史。临床症状包括头痛、复视及右侧肢体轻度运动无力。术前MRI显示被盖区存在一直径20mm、位置深在、脑干表面正常的血管瘤（图a、图b）。患者取半坐卧位（图c），经左外侧幕下小脑上-经天幕入路（图d）成功切除病变（图e、图b）。手术暴露时被盖侧表面观正常；箭头指示滑车神经走行（图g）。病灶完全切除后术中照片显示2毫米刻度的空切除腔（图h）。术后出现左侧部分动眼神经麻痹，数周内逐渐改善并完全恢复，未遗留其他神经功能缺损。

术前MRI显示在被盖区有一个20mm大小的位置深在、脑干表面正常的中脑CCM（图a、图b）。患者在半坐卧位下（图c），经左外侧幕下小脑上-经天幕入路（图d）成功切除了病变（图e、图b）。在手术暴露时，被盖的侧表面看起来正常；箭头指示滑车神经（图g）的走向。在完全移除病灶后拍摄的术中照片显示了两毫米刻度的空切除腔（图h）。

研究核心发现：病变深度与预后关系

　　研究团队回顾分析25年间接受显微手术的76例中脑海绵状血管瘤患者，创新性根据病变与脑干表面关系，将中脑海绵状血管瘤分为4种类型（基于病变外在表现）：

　　nl型：病变位于中脑深部，表面完全正常（占30.3%）；

　　yw型：表面仅见含铁血黄素沉积导致的黄色改变（占43.4%）；

　　bg型：病变位置较浅，导致中脑表面隆起，但表面仍有薄层脑实质覆盖（占18.4%）；

　　ex型：病变已突破脑表面，直接可见（占7.9%）。

nl型病变藏在中脑深部，中脑表面看起来完全正常。（占30.3%） yw型表面仅有含铁血黄素沉积导致的黄色改变。（占43.4%） bg型病变位置偏浅，把中脑表面顶得 “鼓起来”，但表面还有薄层脑实质覆盖（占18.4%） ex型病变已突破脑表面，直接可见。（占7.9%）

　　常规认知可能认为nl型（深部、表面正常）手术难度最大、预后最差。但数据显示：nl型患者术前平均mRS评分（评估神经功能，0分正常，5分卧床）为1.43，术后随访降至0.61；恢复效果甚至优于bg型（表面隆起）和ex型（外生），且全组76例患者无手术死亡病例。

　　换言之，病变“深在”并不代表手术风险高或恢复差。只要能够精准定位病变、操作轻柔，深部中脑海绵状血管瘤患者同样可获得良好神经功能恢复。

手术技术突破：安全抵达深部病变的策略

术前MRI评估的局限性

　　既往医生常依赖术前MRI判断中脑表面是否隆起或变色，以此规划手术入路。本研究却发现MRI易“高估”病变对中脑表面的影响——例如MRI提示“表面隆起”，而术中实际可能仅为“轻微发黄”，二者一致性仅0.352（满分1，越低越不准）。因此，外科医生需依靠扎实的显微外科解剖知识及经验确定最佳切入点。

手术入路选择与操作原则

　　为安全切除深部血管瘤，巴教授团队尝试了8种手术入路（如颞下入路、小脑上幕下入路等），核心原则包括：

　　选择最近路径：从病变离中脑表面最近区域切入，减少健康组织损伤；

　　最小切口操作：精细术中操作，中脑开口宽度尽量小（平均6mm），但需确保病变完整切除（避免残留导致再出血）；

　　全程神经功能监测：术中持续监测运动、感觉及听觉诱发电位，实时保护神经功能；

　　坚决完全切除：在保护正常功能前提下，力争完全切除病变，最大限度降低再出血风险。本研究除一例特例外，均实现完全切除。

研究意义与临床启示

　　本研究不仅通过大样本数据打破了“深部病变不宜手术”的传统观念，更为神经外科医生提供了中脑海绵状血管瘤的诊疗策略参考：

　　对患者：即使血管瘤深藏于中脑，亦非只能保守等待。若存在出血风险，手术可能是更优选择；

　　对医生：需进行多维度术前评估（非单一依赖MRI）、精准术中操作（正确选择入路+神经电生理监测）及长期术后随访，这些是提升预后的关键。

　　正如INC巴教授团队所言：“脑干手术并非‘禁区’，而是‘精区’——只要足够精细、心存敬畏，就能为患者找回健康。”相信随着显微技术及神经监测技术的进步，未来将有更多深部脑干病变患者受益于此类精准手术。

INC国际脑血管专家巴特朗菲教授

参考资料：

Huang C, Bertalanffy H, Kar S, Tsuji Y. Microsurgical management of midbrain cavernous malformations: does lesion depth influence the outcome? Acta Neurochir. 2021;163(10):2739-2754.