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第三脑室脑瘤怎么治?先做活检还是开颅手术?

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尽管现在采用高精确度的显微神经外科手术,但对第三脑室内及其周围的手术操作仍具有极大的挑战

  尽管现在采用高精确度的显微神经外科手术,但对第三脑室内及其周围的手术操作仍具有极大的挑战。这种手术要求术前仔细评估、制订手术计划,高要求的术中技巧,术后应密切注意患者病情变化。经肼胝体到达第三脑室的入路,可适于第三脑室内的组织活检、脑脊液通道的重建,有时也可用于第三脑室肿瘤的切除。恰当的理解第三脑室的病理改变及解剖结构,对手术结果至关重要。

  第三脑室肿瘤的手术策略

  尽管包绕第三脑室的重要神经和血管结构,妨碍了对此区的手术处理,但人们仍然发展了几种方法。在所有此部位病变的患者中,病变性质的确定及脑脊液通道的重建是治疗的主要目标。根据病变的病理性质(如胶样囊肿和囊虫病),行手术治疗切除肿瘤是一个合理的选择,部分切除也是一个现实的目标。

  选择最佳的处理方法,依赖于对具体患者所定的手术日标如为决定化疗和放疗的方法而行肿瘤组织活检、囊性病变的抽吸和减压或手术全切;反过来,这些目标又依赖于术前对病变切除可能性的估计,依赖于对肿瘤确切位置、大小、范围、与结构的包裹情况的掌握,以及依据术前的影像资料、肿瘤的特征表现、流行病学统计和其他信息所作出的鉴别诊断。在决定手术方案时,患者的一般情况是应该考虑的一个重要因素。

  立体定向组织活检

  对于不具备良性肿瘤典型特征的肿瘤患者,一般首先采用立体定向组织活检。第三脑室占位的立体定向组织活检可带来些潜在性的损伤,包括灾难性的大出血、静脉损伤、肿瘤细胞沿活检器械途径的种植;而且,由于一些肿瘤包含有几种不同的病理学类型,因此,活检在理论上存在着抽样误差。尽管有这些不足,立体定向组织活检对第三脑室占位的诊断仍是一种安全可行的方法,这已被许多治疗中心所证实。

  神经导航的立体定向术,与几种辅助技术的联合应用,包括神经内镜、间质内放疗和显微器械的使用,使得大量第三脑室肿瘤的组织活检、手术切除、囊液的抽吸、病变内放疗或放射核素的灌注等效果得到了明显提高。例如,立体定向术下的囊液抽吸术,尽管术后可能复发或者是当囊液黏稠时无法完全抽吸干净,但它仍是一个成熟的好方法。

  内镜检查

  在处理第三脑室部的各种病变时,神经内镜都是一种重要的诊断和治疗工具,特别是对于含有囊性内容物的病变尤为适宜。随着经验的不断积累,神经内镜的应用价值正变得越来越大。但对尚未熟悉这种方法的初学者不推荐使用这项技术,因为这样要比传统的显微外科更危险通过这种方法,已经成功地对胶样和囊虫性的囊肿实施了抽吸,直视下的神经内镜组织活检,也已被应用(。在立体定向术导航下,特别是应用内镜后,第三脑室内的手术不需要扩大脑室,并且使得通过室间孔处理病变已不存在问题。

  开颅手术

  对于第三脑室内没有囊性变的良性肿瘤,开颅术是最恰当的主要方法。基于 Dandy的研究,经皮质入路已完全可以达到暴露第三脑室的目的。此方法可以达到侧脑室,包括透明隔,很适于起自或突入第三脑室的肿瘤切除,特别是当侧脑室有扩大时,此方法尤为合适。

  手术入路包括:经皮质入路、经胼胝体入路、经额下和纵裂前份双侧额部的入路,最近,经眶颧部开颅切除侵人第三脑室底部的颅底肿瘤已经成为越来越普及的方法。使得原来对后交通动脉瘤的手术入路得到了改进,这项技术结合了以前经典的翼点入路和颞下入路,并作了改进。外科手术的入路和技术设备都在不断取得进步,患者可以对开颅手术放下心防。

  总结

  处理侧脑室和前部第三脑室内占位病变的主要目标包括,确定病变的组织学性质、使脑脊液的动力学正常化、最大限度的切除胂瘤和减低局灶性压力的影响。完成这些任务时,必须做到最小的生理干扰,最大限度的减少对脑皮质、深部白质、基底神经节、间脑、边缘结构和血管系统的医源性损伤。

  相关参考资料来源:Youmans Neurological Surgery.

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