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良性脊髓肿瘤的手术治疗:安全全切是治疗目标

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脊髓肿瘤是发生在脊髓内或脊髓附近的异常组织块。它们可以是良性的,也可以是恶性的。良性脊髓肿瘤(SCTs)是一种罕见的肿瘤,可发生在脊髓内或邻近脊髓。良性SCTs根据其解剖位置可分为髓内型、髓外型和硬脊膜外肿瘤。最常见

  脊髓肿瘤是发生在脊髓内或脊髓附近的异常组织块。它们可以是良性的,也可以是恶性的。良性脊髓肿瘤(SCTs)是一种罕见的肿瘤,可发生在脊髓内或邻近脊髓。良性SCTs根据其解剖位置可分为髓内型、髓外型和硬脊膜外肿瘤。非常常见的三种良性sct是脑膜瘤、神经鞘瘤和室管膜瘤。脑膜瘤和神经鞘瘤均发生于髓内-髓外腔,室管膜瘤发生于髓内腔。脊膜瘤起源于蛛网膜细胞,非常常见于脊柱胸段。神经鞘瘤,包括神经鞘瘤和神经纤维瘤,与脊神经密切相关。脊髓室管膜瘤的一半出现在腰骶节段或终丝。大的或有症状的良性SCTs的手术治疗集中于肿瘤的全切除或次全切除,应根据肿瘤的位置和组织病理学谨慎个体化。如果可能的话,应该进行可治愈的完全切除,同时保留脊髓的神经功能,尽量减少潜在的并发症。应谨慎保留颈、腰神经根。由于脊髓解剖结构的复杂性和易损性,在适当的术中神经监测的帮助下,最大限度的切除肿瘤,同时保留神经功能。

  良性脊髓肿瘤的手术治疗详述

  颈后中线入路是最常用于切除肿瘤的方法。即使是位于腹部的病变也可以通过后路安全切除。齿状韧带切除可使脊髓完全动员。后根可以牺牲从C2到C4和整个胸部区域。尽可能保留下颈椎和腰骶后根。如果有必要牺牲感觉神经根,应切除神经节近端,以减少术后神经痛。较大的肿瘤需要囊内减压。对于哑铃状的肿瘤,应首先切除硬膜内部分,以减少硬膜外部分切除时对脊髓的操作。硬脑膜必须密封起来。在脑膜瘤需要切除硬脑膜的情况下,应使用硬脑膜移植物对硬脑膜进行水密封堵,以防止脑脊液渗漏。

脊髓肿瘤

  髓内肿瘤

  手术是治疗髓内脊髓肿瘤的优选或有效的方法。大多数患者术后由于后中隔的髓切开术而导致后柱功能丧失。由于良性髓内肿瘤的惰性特点,优化手术时机和手术效果是非常重要的。手术治疗的目的是保护神经功能,最大限度地切除肿瘤。这些目标通常是一致的,但神经功能的保护总是第一位的。对于偶然发现无症状髓内肿瘤的患者,建议进行连续成像和临床随访。一旦症状开始,手术就开始了,在任何实质性的神经缺陷出现之前,因为手术通常不能有效地逆转神经缺陷。

  囊肿常出现在肿瘤的两端,是解剖的标志。真正的肿瘤-脊髓交界面需要仔细暴露,特别是在可能的良性包膜性肿瘤病例中,对脊髓实质的损害最小。肿瘤脊髓界面的识别是至关重要的。当明确的肿瘤脊髓界面困难或术中肿瘤的外观提示有间变性时,进一步切除肿瘤是没有必要的。大多数髓内室管膜瘤在保留神经功能的情况下可以完全切除,因为它们通常有清晰的解剖平面。低级别星形细胞瘤的切除应继续进行,直到与脊髓的交界被识别。接口并不总是可区分的。血管母细胞瘤是一种边界清楚、包膜性强的肿瘤,几乎所有病例均可行全切除。然而,它们是高血管性的,在切除肿瘤之前应该完全阻断血管供应。一般而言,在手术显微镜下评估肿瘤-脊髓交界面是决定每个髓内良性病变患者的具体手术目标的最重要因素,而与肿瘤组织学无关。

  髓外脊髓肿瘤

  对髓外脊髓肿瘤患者的治疗目标是长期的肿瘤控制或保留神经功能的治疗。手术在有症状的肿瘤患者中是明确的,特别是那些产生脊髓或马尾明显压迫的大肿瘤患者。对于肿瘤较小或主观症状较轻的患者,可以考虑随时间的推移对他们进行随访。对于小的和无症状的肿瘤,也可以推荐常规的放射学检查。然而,马尾/中线的肿瘤通常为室管膜瘤,可通过脑脊液传播;因此,建议早期全切除这些病变。绝大多数的髓内-髓外肿瘤可以通过标准的后路椎板切除术安全切除。即使是最腹侧的肿瘤也可以从后方进入,因为脊髓侧移或旋转可以形成一个安全的通道,使大部分腹侧的肿瘤得以缩小和切除。然而,单纯的腹侧病变可能需要更外侧或更少见的前路手术。术中超声可以用来确定肿瘤水平的位置。哑铃状肿瘤在硬膜外延伸至神经孔时,通常需要单侧的椎间孔切开,然后在椎间孔上下进行器械融合。只要有可能,最好是通过单一的手术暴露来切除肿瘤,以减少发病率和保留手术选择。当肿瘤较大时,建议去瘤。当肿瘤被移动时,神经刺激器被用来识别运动根。一旦确定了起源的根或小根,就对其进行近端和远端切片,并切除肿瘤。如果肿瘤延伸至硬膜外腔,运动刺激是确定是否累及运动根的关键。如果没有运动根刺激,可以牺牲整个根。然而,应该保留肿瘤所涉及的功能性运动根,以避免术后出现明显的神经功能缺损,即使这样做会导致次全切除。

  外科技术进步和辅助选择

  超声手术抽吸:该装置由一根空心管组成,该空心管以高频振动,在冲洗和抽吸电场的同时对肿瘤进行物理乳化。它能改善脊柱肿瘤的减瘤。当吸引器先进与肿瘤接触时,外科医生可以实现肿瘤的相对非创伤性切除,而不需要操作邻近的脊髓。此外,超声吸引器可以保存相邻组织中的血流。

  术中超声

  在脊髓上放置超声发射器,术中超声可以帮助识别肿瘤的位置,髓内囊肿的存在,以及脊髓与周围结构的关系。在硬脊膜开放前,可调整骨暴露,减少硬脊膜开放后进一步去骨的可能性,减少暴露神经结构直接损伤的风险。术中超声与显微镜的结合使手术视野更加清晰,有利于肿瘤的切除。它还可以帮助确定任何残余的肿瘤组织切除后。彩色血流多普勒超声可用于血管肿瘤,如成血管细胞瘤或涉及主要血管系统结构的情况。术中超声检查可对手术野面下的解剖情况进行评估,有助于完善手术策略。

  术中神经生理监测

  术中神经生理监测在髓内肿瘤的手术切除中受到外科医生的广泛关注。躯体感觉诱发电位(SSEP)和经颅运动诱发电位(MEP)是应用最广泛的技术,在髓内肿瘤手术中分别对感觉和运动电位进行连续监测。有了经颅电刺激,运动神经通路被集中地刺激,并且可以直接从放置在四肢肌肉上的针状电极记录下反应。肌源性MEP可分为多相性、双相性和无相性三种类型。电生理学家将观察和记录波形及其变化,并报告与手术相关的下行运动通路的任何可能的不良反应。术中神经生理监测并非绝对可靠,因为直到损伤发生后1分钟,电位才可能出现变化。由于皮质脊髓束和脊髓丘脑束以及背柱的邻近,术中对运动通路的损伤可以通过感觉诱发电位的改变来反映。MEP监测可避免过度脊髓操作,提高肿瘤切除手术的技术水平。MEP的振幅变化与术后神经功能密切相关。

  除了治疗方法的选择,医生是更为关键的一个因素,脊髓肿瘤患者的预后好不好,会不会复发,主要取决于患者选择的医生经验和技术如何。像巴特朗菲教授、Sebastien Froelich教授、James T.Rutka教授这些国际知名神经外科专家,经他们手术的患者,其平均切除率在95%以上,基本是不会复发的。

  但是想得到巴特朗菲教授、Sebastien Froelich教授、James T.Rutka教授作为INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员,想要得到他们的的预约咨询十分不易。INC(International Neurosurgeon’s Circle)作为一个专注于世界神经外科领域技术超群、声誉斐然的大师级专家学术交流的医生集团,除了致力于致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高。也可协调脊髓肿瘤、胶质瘤等神经外科患者预约国际知名神经外科专家咨询。

  INC国际神经外科医生集团提醒:神经放射学的重大进展及其在临床环境中的广泛应用提高了对脊髓肿瘤的认识。许多病变在出现临床症状之前已经在MRI上被发现。早期识别为医生提供了在疾病早期处理和治疗这些肿瘤的优势。手术技术和辅助技术的普遍改进不可否认地改善了疾病的结果,同时最大限度地减少了神经缺陷。

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