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儿童颅底肿瘤手术并发症有哪些?如何改善手术结果?

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颅底肿瘤很难治疗,因为接近它们很复杂。然而,随着最近的技术进步和医疗中心的发展,移除和治疗现在是可能的。虽然有许多针对成人的颅底肿瘤的手术方法被报道过,但是很少有关于儿童颅底肿瘤治疗的报道。一般来说,儿

  颅底肿瘤很难治疗,因为接近它们很复杂。然而,随着最近的技术进步和医疗中心的发展,移除和治疗现在是可能的。虽然有许多针对成人的颅底肿瘤的手术方法被报道过,但是很少有关于儿童颅底肿瘤治疗的报道。一般来说,儿童独特的解剖结构给颅底外科医生带来了挑战,因为颅骨发育受到限制,而且患者教小。

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  小儿颅底肿瘤的特征

  儿童颅底肿瘤与成人肿瘤在许多方面存在差异。从流行病学角度看,儿童人群中颅底病变比例低于成人,男性(69%)多于女性。这种性别差异可能与发生在儿童身上的不同肿瘤类型有关,因为脑膜瘤要少得多,良性神经鞘瘤多。在手术入路方面,由于儿童的解剖学和生长中心的不同,外科医生必须谨慎。例如,儿童前路受到浅前窝底和鼻窦不成熟的阻碍。那些涉及到颌骨切开术的手术可能需要重新考虑,因为可能会受损。据报道,儿童中完整切除的比例更高。较高的完全切除率和较高的良性肿瘤发生率有助于解释为什么经常报道颅底病变儿童预后较好。

  小儿颅底肿瘤手术并发症

  在Alshail等人发表的一项研究中,患有颅底损伤的儿童接受了多种神经外科手术,包括以下几种:经蝶窦、翼点、额部、经口、颞下双额、双额中面和经鼻入路。他们报告了几例短暂但没有永久性的神经缺陷。Lewark等人报道了11例(平均年龄14.3岁)接受Le Fort I型截骨术治疗下列血管纤维瘤(8例)、血管瘤、巨细胞瘤和恶性纤维组织细胞瘤(各1例)。术后平均随访2.5年(6个月- 2.5年),出现的并发症包括牙芽脱落、轻度眼球内翻和主显骨裂。他们观察到,面部生长的中断是不太可能的,因为截骨不经过生长中心。

  在Lang等人报道的大型儿科系列中,68名作者讨论了20名(3个月- 14岁)儿童的结果,这些儿童存在以下病变:动静脉畸形、幼年鼻咽血管纤维瘤、毛细血管瘤、颅咽管瘤、外生性脑干胶质瘤、听神经鞘瘤、舌下及后下小脑动脉瘤、颅筋膜炎、视神经胶质瘤、斜坡脊索瘤、眶内海绵状瘤、peg迁移引起的颅颈不稳、上皮样血管内皮瘤、视神经鞘脑膜瘤、脑膜瘤。手术方法包括经颧、经迷路、颅面、经基底入路、眶上入路、经髁/枕下入路、勒窝I颌窦入路、眶颧、经口入路、经鼻入路、经下颌入路和经颧入路。术后并发症包括肥厚性耳前瘢痕、颞部凹陷、鼻塞、上睑下垂、视野缺损、视力衰竭、面神经麻痹、蛛网膜下腔出血、尿崩症、脑脊液渗漏、脑膜炎、脑积水。没有发现患者的面部生长受到干扰,无论是眶内还是下颌入路;经颧骨入路手术患者未发现颞下颌关节功能障碍。根据格拉斯哥预后量表的指标,18例患者恢复良好,1例中度残疾,1例重度残疾。神经系统整体情况好转,5例未改变,1例加重。

  在另一个大型系列研究中,Teo等人回顾性分析了26例(平均年龄10.5岁,范围4-20岁)接受颅底手术治疗的各种肿瘤类型,包括神经鞘瘤、脊索瘤、纤维异常增生、丛状神经纤维瘤、室管膜瘤和感觉神经母细胞瘤。手术采用颅面前入路、颅眶颧入路、经蝶窦入路、经鼻骨入路、乙状窦后入路、经耳蜗入路和经髁入路。有5例死亡,其中3例是由原发疾病引起的,1例是由手术引起的颅神经缺损引起的吸入性肺炎,1例是由暴发性尿崩症引起的。术后并发症的发生率为57%,这还不包括“预期缺陷”,如患有大型原声肿瘤且术前无听力功能的患者的耳聋。这些并发症包括:面神经麻痹或麻痹、第九、第十一脑神经麻痹、吸入性肺炎、吞咽困难、声音困难、面部麻醉、垂体机能减退、脑脊液渗漏、脑膜炎和记忆障碍。永久性并发症仅略低,为30.7%,其中包括面神经麻痹或麻痹、吞咽困难、脑积水、四肢瘫痪、发声困难、全垂体功能减退、角膜溃疡和失明。27%的患者没有预期的缺损或术后并发症;在另外的15%中,有预期的赤字,但没有并发症。作者也注意到面部生长没有中断。Teo等人将他们的患者分为好(肿瘤完全切除,术后缺损可接受)、好(肿瘤完全切除,术后显著缺损,但不影响患者功能)和差(不能接受的术后缺损,但影响患者功能)。

  颅底肿瘤患者治疗要点,如何改善手术结果?

  作为医生,目标是为病人提供更佳治疗,以达到极高的存活率。管理病人的生活质量常常被治愈的可能性所遮蔽。尽管在上个世纪,人们不断努力开发新的手术方法和新的辅助手段来治疗癌症,但在开发提高患者生活质量的新技术方面却鲜有进展。那么,我们怎样才能提高颅底肿瘤切除术后患者的生活质量呢?

  首先一台操作无失误的神经外科手术是提高术后生活质量的必要因素。对于手术选择的技术和医生都是非常重要的,目前最常用的脑瘤开颅手术便是显微外科手术,在手术显微镜下做手术,组织被放大,不仅能看清手术野肉眼看不清的细小组织,而且还有立体感,再借助术中iMRI、术中神经导航等高科技精密仪器,让手术视野更好,手术难度也变得小很多,可以在保证安全的前提下,达到更高的的切除率,而高切除率是长生存期的保证。

  除了先进的设备、技术,来操作的手术医生则是影响患者脑瘤手术切除率的主要因素,所以想要好的术后生存期,医生是非常重要的。在脑瘤手术上,国际上非常知名的有世界颅底肿瘤手术大师巴特朗菲教授、加拿大更佳医生James T. Rutka教授、世界神经外科学院的主席William T. Couldwell教授、法国Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席Sebastien Froelich教授。他们的脑瘤手术,切除率高,平均切除率基本都在95%以上,患者预后一般都是非常的好,而且手术非常精细,对脑损伤也非常小,患者一般也不会有什么后遗症。一般来说,很难预约到这些国际手术大师,但是他们共同作为INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员,对于中国患者来说,只要通过INC上海处就可以成功预约他们的手术名额,得到更好的治疗。

  另一种积极影响术后生活质量的方法是疼痛控制。颅底手术与术后早期相当程度的疼痛相关。虽然有许多镇痛方法(如按需给药、静脉病人自控镇痛),但对于颅底手术后急性术后疼痛的更佳治疗方式仍知之甚少。对于颅底手术后疼痛的处理,按需方案是不够的。由于手术过程中硬脑膜的破坏,这些患者最常需要持续的脑脊液引流,这要求卧床休息5天,直到将引流物取出。他们主要抱怨长时间仰卧造成的肌肉骨骼和背部疼痛。不管病人是否需要止痛药,都建议他们服用止痛药。

  多达三分之二的癌症患者可能患有抑郁症,其中一半患者至少有一次重度抑郁症发作。种药物治疗在服用抗抑郁药物治疗后6周内明显改善抑郁症状。心理治疗认知和行为治疗对癌症患者的抑郁水平和症状有影响,行为和药物治疗相结合甚至可以进一步降低这些患者的抑郁水平。通过团体支持的心理干预已被证明不仅能提高生活质量,而且对转移癌患者的生存也有好处。

  国际神经外科医生集团提示:儿童颅底肿瘤对神经外科医生构成了独特的挑战。这一人群的颅底肿瘤的鉴别诊断与成人不同。有了颅底解剖学的工作知识,以及对发育中的颅面骨骼的特殊考虑,颅底病变可以在儿童中得到治疗,相关的发病率和死亡率是可以接受的。颅底肿瘤患儿的预后可能优于成人,部分原因是良性的组织病理学和神经系统的可塑性。

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