一、甲亢的医学定义与流行病学特征

　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。2025 年《中华内分泌代谢杂志》数据显示，我国甲亢年发病率为 1.2%，女性发病率显著高于男性（男女比例 1:4），以 20-50 岁中青年人群最为多见。其中，Graves 病（毒性弥漫性甲状腺肿）占所有甲亢病例的 80%-85%，而垂体瘤导致的甲亢（中枢性甲亢）约占 1%-2%，因其病因特殊，需特别关注。

（一）甲状腺激素的生理作用

　　甲状腺激素（T3、T4）主要调节机体代谢速率，促进蛋白质合成、糖脂分解及中枢神经系统发育。甲亢时，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）水平升高，促甲状腺激素（TSH）水平降低或正常，打破机体代谢平衡。

（二）地域与人群差异

　　我国甲亢发病率呈现 "沿海高于内陆" 的特点，可能与碘摄入差异相关。在碘充足地区，甲亢发病率约 1.5%，而碘缺乏地区经补碘干预后，发病率可升至 2.0%。此外，精神压力大、吸烟人群甲亢风险较普通人群高 30%-50%。

二、甲亢病因解析

（一）Graves 病的免疫机制

1. 自身免疫异常

　　Graves 病患者血清中存在促甲状腺激素受体抗体（TRAb），该抗体与甲状腺细胞表面的 TSH 受体结合，刺激甲状腺激素过度分泌。2024 年上海交通大学医学院研究显示，TRAb 阳性率在 Graves 病患者中达 95% 以上，是确诊的关键指标。

2. 遗传易感性

　　HLA-DR3 基因携带者甲亢发病风险较常人高 2-3 倍，同卵双胞胎中一方患 Graves 病时，另一方发病率达 30%-40%，提示遗传因素在发病中起重要作用。

（二）垂体瘤导致甲亢的病理基础

1. 促甲状腺激素腺瘤（TSH 瘤）

　　垂体 TSH 瘤占垂体功能性腺瘤的 1%-2%，肿瘤细胞自主分泌 TSH，刺激甲状腺增生并过度分泌甲状腺激素。患者血清 TSH 水平正常或轻度升高，与 Graves 病的 TSH 降低形成鉴别点。

2. 下丘脑 - 垂体轴调控异常

　　下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）瘤或垂体对 TRH 敏感性增加，也可导致 TSH 分泌增多，进而引发甲亢。此类患者常伴随头痛、视力下降等垂体瘤压迫症状。

（三）其他少见病因

　　毒性多结节性甲状腺肿：甲状腺内多个自主功能结节分泌过量甲状腺激素，占甲亢病例的 5%-10%，多见于老年患者；

　　甲状腺自主高功能腺瘤：单个甲状腺结节自主分泌甲状腺激素，核素扫描显示 "热结节"，手术切除后预后良好。

三、甲亢典型症状与体征

（一）全身高代谢综合征

1. 能量代谢异常

　　患者基础代谢率升高，表现为怕热、多汗，即使在寒冷环境中也易出汗。2025 年《中国甲状腺疾病诊治指南》指出，甲亢患者静息能量消耗较正常人增加 20%-30%，体重常下降 5-10kg，严重者可达 15kg 以上。

2. 消化系统表现

　　食欲亢进但体重减轻，腹泻发生率达 50%，因肠蠕动加快导致排便次数增多（每日 3-5 次），部分患者可出现肝酶升高（ALT、AST 升高约 30%）。

（二）甲状腺肿大与眼部表现

1. 甲状腺体征

　　Graves 病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，可闻及血管杂音，触诊质地柔软。而垂体瘤导致的甲亢患者甲状腺肿大程度较轻，需结合垂体影像学检查鉴别。

2. 甲状腺相关性眼病

　　约 25%-50% 的 Graves 病患者出现眼部症状，包括：

　　眼球突出：双眼球突出度差＞2mm，严重者可达 10mm 以上；

　　复视、眼睑挛缩：眼外肌水肿肥厚，影响眼球运动，约 10% 患者可出现视力下降甚至失明。

（三）垂体瘤相关特殊症状

1. 神经系统受压表现

　　垂体 TSH 瘤患者因肿瘤压迫鞍区结构，可出现：

　　头痛：双侧颞部或前额持续性钝痛，占 70%；

　　视力视野改变：双颞侧偏盲（占 60%），因肿瘤压迫视交叉所致；

　　其他垂体激素异常：如泌乳素升高导致闭经泌乳（占 25%），生长激素升高引发肢端肥大症（占 10%）。

2. 甲亢症状叠加

　　患者除具有一般甲亢的高代谢表现外，因 TSH 持续刺激甲状腺，甲状腺肿大更明显，且对常规抗甲状腺药物治疗反应较差。

四、甲亢规范化诊断与鉴别

（一）实验室检查核心项目

1. 甲状腺功能测定

　　血清 FT3、FT4：甲亢时显著升高，是诊断的主要指标；

　　血清 TSH：Graves 病患者 TSH＜0.1mIU/L，而垂体性甲亢 TSH 正常或升高（0.5-2.0mIU/L）；

　　TRAb 检测：Graves 病阳性率 95%，垂体性甲亢阴性，是鉴别关键。

2. 其他相关检查

　　血常规：部分患者出现白细胞减少（白细胞＜4.0×10⁹/L，占 15%）、血小板减少；

　　肝功能：转氨酶升高（ALT＞40U/L，占 30%），与甲状腺激素毒性作用相关。

（二）影像学定位技术

1. 甲状腺影像学

　　甲状腺超声：Graves 病显示甲状腺血流丰富（"火海征"），毒性结节性甲状腺肿可见多个高回声结节；

　　核素扫描：Graves 病呈弥漫性摄取增高，自主高功能腺瘤表现为单个热结节，周围甲状腺组织摄取受抑制。

2. 垂体影像学

　　垂体 MRI 增强：怀疑垂体性甲亢时必须检查，TSH 瘤表现为垂体柄偏移、垂体不对称增大，增强扫描可见异常强化结节（直径多＞1cm）；

　　CT 检查：对垂体微腺瘤显示不佳，但可排除颅骨破坏等其他病变。

（三）鉴别诊断关键点

疾病类型	血清TSH	TRAb	甲状腺肿大	垂体 MRI	治疗原则
Graves 病	降低	阳性	弥漫性	正常	抗甲状腺药物、碘 131、手术
垂体性甲亢	正常 / 升高	阴性	轻中度	异常	手术切除垂体瘤
毒性多结节性甲状腺肿	降低	阴性	结节性	正常	碘 131 或手术

 

五、甲亢分类型治疗策略

（一）Graves 病的常规治疗

1. 抗甲状腺药物（ATD）

　　适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大、孕妇或哺乳期妇女；

　　药物选择：甲巯咪唑（MMI）10-20mg/d 或丙硫氧嘧啶（PTU）100-200mg tid，疗程 12-18 个月，缓解率 40%-60%；

　　副作用：皮疹（5%-10%）、白细胞减少（1%-2%）、肝功能损害（0.5%-1%），需定期监测。

2. 放射性碘（¹³¹I）治疗

　　适应证：药物过敏或疗效不佳、甲状腺肿大明显、不愿手术者；

　　剂量计算：根据甲状腺重量和摄碘率确定，治愈率 80%-90%，但甲减发生率高（10 年累计发生率 70%-80%）；

　　禁忌证：妊娠、哺乳期妇女，严重肝肾功能不全者。

3. 手术治疗

　　适应证：甲状腺肿大显著（超过胸锁乳突肌外缘）、怀疑恶变、药物或碘 131 治疗失败；

　　术式选择：甲状腺次全切除术，术后复发率 5%-10%，需注意喉返神经损伤（发生率 1%-2%）和甲状旁腺功能减退（发生率 2%-5%）。

（二）垂体瘤导致甲亢的特殊治疗

1. 手术切除优先

　　手术指征：TSH 瘤诊断明确，无论大小均应手术，经蝶窦垂体瘤切除术是首选术式，全切率达 60%-80%；

　　术后管理：监测甲状腺功能和垂体其他激素水平，部分患者需激素替代治疗（如肾上腺皮质激素、甲状腺激素）。

2. 药物辅助治疗

　　生长抑素类似物：奥曲肽 100-200μg tid 皮下注射，可抑制 TSH 分泌，使甲状腺激素水平下降，适用于手术前准备或无法手术者；

　　多巴胺受体激动剂：溴隐亭 2.5-10mg/d，对部分 TSH 瘤有效，但效果不如生长抑素类似物。

3. 放射治疗

　　适应证：术后残留或复发、无法手术的老年患者；

　　方式选择：立体定向放射治疗（如伽马刀），靶区剂量 45-50Gy，控制率 60%-70%，但可能增加垂体功能减退风险。

（三）甲亢危象的急救处理

　　甲亢危象是甲亢最严重的并发症，死亡率达 20%-50%，需立即抢救：

　　抑制甲状腺激素合成：PTU 600mg 口服或胃管注入，以后 200mg tid；

　　抑制甲状腺激素释放：复方碘溶液 5 滴 q6h，需在 ATD 使用 1 小时后应用；

　　降低周围组织对甲状腺激素的反应：普萘洛尔 20-40mg q6h，控制心率在 90-100 次 / 分；

　　支持治疗：补液、降温、纠正电解质紊乱，针对诱因治疗（如感染）。

六、甲亢围治疗期护理与生活管理

（一）饮食营养方案

1. 基础饮食原则

　　低碘饮食：每日碘摄入＜50μg，避免海带、紫菜、海鱼等高碘食物，加碘盐需用水淘洗后使用；

　　高能量高蛋白：每日热量 3000-3500kcal，蛋白质 1.5-2.0g/kg，以优质蛋白（蛋、奶、鱼）为主；

　　补充维生素：尤其是 B 族维生素和维生素 C，因高代谢消耗增多。

2. 特殊饮食注意

　　刺激性食物：避免咖啡、浓茶、辛辣食物，以免加重心悸、手抖等症状；

　　补钙：甲亢患者骨量丢失增加，每日钙摄入 1000-1200mg，多吃奶制品、豆制品。

（二）症状护理要点

1. 眼部护理

　　保护性措施：戴有色眼镜防强光、灰尘，睡眠时抬高床头，涂眼药膏防止角膜干燥；

　　活动限制：突眼严重者避免长时间阅读、看电视，外出时佩戴墨镜。

2. 心理支持

　　情绪管理：甲亢患者易焦虑、烦躁，家属应理解包容，必要时寻求心理咨询；

　　休息与活动：症状明显时卧床休息，病情缓解后可适度运动（如散步、瑜伽），避免剧烈运动。

（三）妊娠与甲亢管理

1. 妊娠前咨询

　　甲亢患者建议在病情控制后妊娠，MMI 需换成 PTU（妊娠早期首选），剂量尽量小（＜200mg/d）；

　　妊娠期间每 2-4 周监测甲状腺功能，维持 FT4 在正常上限水平。

2. 产后注意事项

　　哺乳期可继续服用 PTU（＜200mg/d），服药后间隔 3-4 小时哺乳；

　　产后 6-12 周需复查甲状腺功能，警惕产后甲状腺炎。

七、甲亢预后评估与长期随访

（一）不同类型甲亢预后差异

1. Graves 病

　　药物治疗：缓解率 40%-60%，停药后 1 年复发率 30%-50%；

　　碘 131 治疗：治愈率 80%-90%，但需终身监测甲状腺功能，及时发现甲减；

　　手术治疗：复发率 5%-10%，并发症可控，是年轻患者的可选方案。

2. 垂体性甲亢

　　手术全切：甲状腺功能多在术后 1-3 个月恢复正常，5 年无复发率 60%-70%；

　　术后残留：需联合药物或放疗，长期预后取决于肿瘤控制情况，少数患者可能发展为垂体功能减退。

（二）长期随访计划

1. 甲状腺功能监测

　　Graves 病患者：药物治疗期间每月查 FT3、FT4、TSH，病情稳定后每 3-6 个月 1 次；

　　垂体性甲亢患者：术后每 1-3 个月查甲状腺功能和垂体激素（TSH、泌乳素、生长激素等）。

2. 影像学复查

　　垂体瘤患者：术后 3 个月、1 年行垂体 MRI 增强，以后每年 1 次，监测肿瘤复发；

　　甲状腺肿大患者：每 6-12 个月行甲状腺超声，观察结节变化。

3. 并发症监测

　　骨质疏松：甲亢控制后每年查骨密度，T 值＜-2.5 时抗骨质疏松治疗；

　　心血管并发症：定期查心电图、心脏超声，评估心律失常、心功能情况。

甲亢常见问题答疑

1. 甲亢有哪些危害？

　　甲亢的主要危害包括：

　　代谢紊乱：体重下降、多汗、心悸，严重者出现甲亢性心脏病；

　　器官受累：Graves 眼病可致视力下降甚至失明，垂体瘤压迫可引发头痛、视野缺损；

　　妊娠风险：控制不佳可导致流产、早产、胎儿甲亢；

　　甲亢危象：死亡率高，需紧急救治。

2. 甲亢能治愈吗？

　　甲亢可以治愈或有效控制：

　　Graves 病：药物治疗缓解率 40%-60%，碘 131 或手术治愈率 80% 以上，但碘 131 和手术易引发甲减，需终身替代治疗；

　　垂体性甲亢：手术切除垂体瘤后，多数患者甲状腺功能可恢复正常，少数需辅以药物或放疗。

3. 垂体瘤导致的甲亢需要手术吗？

　　垂体瘤导致的甲亢首选手术治疗：

　　手术指征：确诊 TSH 瘤后，无论肿瘤大小，均应尽早经蝶窦手术切除，以解除压迫和控制甲亢；

　　手术效果：全切术后甲状腺功能多在 1-3 个月恢复，视力改善率 60%-80%；

　　替代方案：无法手术者可选用生长抑素类似物，但长期效果不如手术。

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• 更新时间：2025-06-19 11:28:50

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