作为一名经验丰富的驾驶员，他未曾预料会频繁发生车辆刮蹭。随后，他意识到自己双眼周边视野出现缺损。逐渐地，他开始出现行走不稳症状，经常碰撞家中家具，上下楼梯时也屡次踏空摔倒。

　　50岁的古先生（化名）因严重的视野缺损问题，经检查确诊为视路胶质瘤。

　　“手术难度大，风险高……”此类肿瘤治疗颇具挑战性，尤其在他的病例中，肿瘤已侵犯关键脑区，手术风险极高。他查阅相关资料后发现，与医生所言一致，这类胶质瘤多数情况下并不建议手术治疗。

　　然而，在众多不推荐手术的文献资料中，他了解到德国神经外科权威巴特朗菲教授的相关论文观点。论文指出，“无法手术”这一结论不应普遍适用于视路-下丘脑胶质瘤，但考虑到神经组织手术风险极高，要求手术医生必须具备相当稳定且成熟的视神经手术经验。只要存在可能性，就应尝试完全切除肿瘤，同时保留受累结构的解剖完整性与功能；若无法实现全切，部分切除联合再次手术或许有助于延长无症状期及无肿瘤进展间隔时间。

巴教授专著截图

　　最终，他选择转诊并向巴特朗菲教授寻求帮助，通过手术治疗实现了肿瘤全切。除了巴教授精湛的手术技艺，手术过程中还应用了重要的辅助工具——术中磁共振iMRI。此外，为获得充分的手术暴露视野，有时需要处理前交通动脉复合体——并非所有病例都需要此步骤，但在必要时，结扎并离断前交通动脉、分离双侧A1和A2段，能够为手术提供更宽阔的操作空间。

　　二十年来，巴特朗菲教授始终坚持采用与众不同的治疗策略——与主流的化疗建议形成鲜明对比，为绝大多数患者成功实施了肿瘤切除手术。对于这位国际神经外科领域的顶尖专家巴教授，相信大家已较为熟悉。

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　　今天，我们来探讨一下术中核磁共振究竟是何方“神器”？

　　胶质瘤手术面临的一个核心难题在于，如何在最大化切除肿瘤的同时，确保神经功能不受损伤。肿瘤未能全切将不可避免地导致术后放疗需求、放疗相关副作用以及肿瘤快速复发等问题。“安全精准全切手术”构成现代手术治疗的最终目标，然而，由于胶质瘤与正常脑组织呈现“相伴相生”的生长模式，术中许多胶质瘤组织与正常脑组织高度相似，如何确保胶质瘤能够被精准且安全地完全切除？

　　手术前采集的医学影像，通常仅包含患者某一时间点的相对静态信息，无法全面反映手术过程中人体病理生理状态的实时变化。

　　而术中磁共振成像iMRI则能够在手术过程中的任意时间点，精确确定大脑内肿瘤的具体位置，实现“术中实时成像”，从而为神经外科医生提供实时更新的脑部GPS影像地图。借此，手术过程得以获得极为精准的指导，使得许多以往难以触及的肿瘤能够被准确定位，进而被切除，神经功能从而得到最大程度的保护。

术中磁共振成像在图像引导手术中的历史

　　谈及术中磁共振成像的发展历程，必须提及Ferenc Andras Jolesz（1946年5月21日–2014年12月31日）。

　　Jolesz博士及其团队推出了首台术中磁共振扫描仪，该设备能够提供快速的图像处理，并支持进行无框架立体定向脑活检以及基于图像的实时术中引导。它由两个垂直排列的线圈组成（因其独特形态被称为“双环甜甜圈”），线圈产生0.5特斯拉的磁场。两个线圈之间存在56厘米的空间，两名外科医生可在此空间内面对面操作，使用磁共振兼容手术器械和显微镜，查看投影在线圈内监视器上的图像。

　　其他术中磁共振方法已被考虑，其中一些已实现商业化开发。例如，1998年，Steinmeier等人描述了他们使用一台0.2 T磁共振扫描仪的经验，该扫描仪的磁体水平放置，一个叠在另一个上面呈汉堡包形状，侧面开口较宽，便于患者和医生进出（Magnetom Open；西门子，德国埃尔兰根）。日立公司生产了类似的汉堡包形磁共振扫描仪。Sutherland等人从天花板上悬挂了一台孔径为70厘米的1.5 T移动高场强磁共振扫描仪，并使用天花板安装的轨道系统将其移动到手术台旁。通常，患者需要从手术室被转移到笨重的磁共振扫描仪处；因此，移动磁共振扫描仪本身的想法是独特而特别的。Martin等人提出了一种系统，其中手术台和磁共振扫描仪成一条直线放置。患者被移动到磁共振兼容的手术台板上，然后滑入磁共振扫描仪的孔径中。PoleStar术中磁共振成像系统（Odin Technologies，以色列Yokneam，以及美敦力手术导航技术公司，美国肯塔基州路易斯维尔市）由Hadani等人开发。该系统是一个安装在机架上的低场（0.15 T）紧凑型系统，可以存放在手术台下，在手术需要时移动到位置。

为什么神经外科医生需要术中磁共振图像？

　　当颅内压升高时，开颅后大脑会立即发生膨出。此外，由于胶质瘤切除的进展、脑脊液的抽吸、受压大脑的扩张以及脑水肿的加重，大脑会向各个方向移位。这种脑移位随着手术的进行而增加，因此，基于术前磁共振图像的神经导航准确性会降低。因此，神经外科医生需要在手术过程中更新和重新配准用于神经导航的图像，这可以通过术中磁共振成像来实现。此外，术中磁共振图像可用于评估病变已切除的百分比，并可能向外科医生显示意料之外的残留肿瘤。然而，在磁共振图像中识别肿瘤残留是一个重要的预后因素，并指导辅助治疗的选择决策。此外，成像可以明确残留病变与功能区、连接纤维、脑室壁、主要血管等之间的关系，并可发现意料之外的血管并发症。

　　然而，应该指出的是，有报告称，即使是3T术中磁共振成像也无法检测到超急性缺血性改变。因此，不能仅仅依靠术中磁共振来确定可能的并发症。

预防患者体内涡流引起的并发症

　　必须考虑在附近导体中产生的涡流，包括磁共振扫描仪中产生的最大涡流，这是放置在梯度线圈内部（磁共振扫描仪的一部分）的屏蔽板中产生的，当存在铁磁材料时，涡流不是产生热量的唯一原因，还有所谓的“天线效应”和电流流入。由磁共振导形成的回路尤其危险。检查监测电缆也很重要，必须注意不让它们相互接触或形成回路，从而避免产生涡流。由于人体是导体，患者的体温会因射频电磁场而升高，在某些情况下，感应的涡流可能导致灼伤。在手术台上安置患者体位时，应避免皮肤与皮肤接触，例如在膝盖、脚跟、手臂和躯干之间垫上垫子。最后，必须避免皮肤与磁共振机架和监测电缆直接接触。这对手术室工作人员来说可能是新的安全问题。

解读术中磁共振图像的关键问题

FLAIR图像

　　低级别胶质瘤通常表现为钆剂不增强的病变，在T2加权图像上呈现为高信号病变。液体衰减反转恢复磁共振成像可以更清晰地识别肿瘤。术前FLAIR磁共振成像上肿瘤边缘的高信号通常由瘤周水肿引起，尽管在该区域也检测到了胶质瘤细胞。

　　术后磁共振成像上可见的、沿切除腔边缘的线状FLAIR高信号改变更多是由于手术伪影所致，不应被解读为肿瘤残留。无论如何，为了更好地鉴别诊断（伪影 vs 肿瘤残留），建议比较切除前后的FLAIR图像。

增强T1加权图像

　　多项研究报告了在术中或术后立即在T1加权图像上看到的、手术边缘周围的薄线状新强化。这些异常强化是由于手术干预导致的血脑屏障破坏或出血，或对比剂渗入肿瘤腔所致，不应与残留肿瘤混淆。必须仔细比较术前增强病灶与术中及术后立即出现的增强区域。这些短暂的手术引起的增强病变在手术后不久即减弱。

预防术中磁共振图像上的磁敏感伪影

　　高场强磁共振机在术中可提供良好的图像质量，但对磁敏感伪影的敏感性可能会对图像质量产生负面影响。扩散加权成像可用于检测神经纤维和缺血，但它对伪影非常敏感，尤其是手术部位的气泡。用冲洗液填充肿瘤腔可能有助于防止此类伪影，并使患者头部相对于磁共振等中心点得到适当定位。

结论

　　在治疗浸润到脑实质的胶质瘤时，重要的是在保留神经功能的同时尽可能多地切除肿瘤。

　　胶质瘤的诊断基于磁共振图像，因此，使用术中磁共振成像可以帮助神经外科医生了解已切除了多少肿瘤、切除部位距功能区有多远，以及如何校正神经导航系统中的脑移位。使用多种术中成像设备、各种神经生理监测器，增加了在保留神经功能的同时实现最大切除范围的可能性。

　　当术中磁共振成像表明由于神经功能风险不应继续切除时，可用腔内化疗药物和有效的术后放疗意味着即使有肿瘤残留，仍可期待一定的治疗效果。然而，该领域正在不断发展，神经外科医生继续尝试在保留神经功能的同时最大化肿瘤切除。由于联合使用术中超声可以在手术过程中实时纠正脑移位，并且对于确认肿瘤残留或连接纤维的功能区也很有用，我们相信联合使用术中神经导航、神经监测和多模式成像辅助手术，未来有潜力为胶质瘤手术的显著发展做出贡献。

资料来源：Intraoperative MR Imaging during Glioma Resection.Magn Reson Med Sci. 2021 Dec 9;21(1):148–167. doi: 10.2463/mrms.rev.2021-0116

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• 更新时间：2026-05-17 07:21:26

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