2489例桥小脑角CPA区肿瘤手术：神经内镜能否取代显微镜手术？

发布时间：2025-06-04 17:47:18 | 阅读：次| 关键词：2489例桥小脑角CPA区肿瘤手术：神经内镜能否取代显微镜手术？

内镜不应作为显微镜的替代工具。这位同时精通显微镜与神经内镜技术的 “双栖” 专家强调，联合运用两种工具可最大限度实现肿瘤的安全切除。

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　　在神经外科领域，桥小脑角（CPA）区域因紧邻脑干且与多组颅神经、重要血管紧密交错，常被称作 “血腥三角”。该区域肿瘤的生长往往导致周围重要结构受压移位或包裹，术中精准识别与保护神经血管的难度极大。若手术操作稍有不慎，可能引发重要血管损伤危及生命，或造成面听神经及后组颅神经损伤，进而导致面瘫、听力丧失等严重并发症。

　　“医生，这个位置手术风险这么高，能否不开颅？听说可以经鼻切除肿瘤？” 神经内镜是否真的能取代显微镜？事实上，神经内镜与显微镜均为神经外科的核心手术工具，二者并非对立关系，而是需根据病变特征与手术需求选择。每种技术均有其特定的适用场景与优势。

常见CPA区肿瘤

　　INC 旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会 (WFNS) 颅底手术委员会前主席 Sebastien Froelich 教授（塞巴斯蒂安・福洛里希，简称 “福教授”）在论文《A systematic review on the role of the endoscope in the surgical management of cerebellopontine angle tumors: is it time to draw the conclusion?》中，系统探讨了内镜在桥小脑角肿瘤手术管理中的应用价值与疗效。结论指出，内镜不应作为显微镜的替代工具。这位同时精通显微镜与神经内镜技术的 “双栖” 专家强调，联合运用两种工具可最大限度实现肿瘤的安全切除。

Sebastien Froelich教授（福洛里希教授）论文《A systematic review on the role of the endoscope in the surgical management of cerebellopontine angle tumors: is it time to draw the conclusion?》

CPA 区肿瘤构成与内镜技术演进

　　肿瘤构成比例：CPA 区肿瘤中，听神经瘤占比达 75%，脑膜瘤约占 10%～15%，三叉神经鞘瘤、胆脂瘤等其他类型肿瘤约占 10%。

　　技术发展历程：内镜在小脑后颅窝病变中的应用并非新兴事物，其发展经历了从 “内镜辅助（EA）”（仅作为辅助可视化工具）到 “内镜控制（EC）或全内镜（FE）”（作为全程唯一可视化工具）的重要转变。

2489 例 CPA 区肿瘤内镜手术研究数据

　　该研究纳入 2489 例接受内镜手术的 CPA 区病变患者，具体病例分布为：听神经瘤 2054 例，表皮样肿瘤 368 例，脑膜瘤 41 例，其他病理类型肿瘤 26 例。乙状窦后入路因其解剖学优势，成为全内镜手术与内镜辅助手术中最常用的入路选择。尽管纳入统计的 1539 例听神经瘤相关研究存在一定异质性，但整体实现了 92.5% 的平均全切除率（GTR），且在 1332 例患者中，90% 获得了良好的面神经功能预后（House-Brackmann 分级≤2 级）。对于 CPA 区脑膜瘤及起源于桥小脑角池的表皮样肿瘤，在内镜辅助下，残留病灶的识别能力显著提升，且未伴随并发症风险的增加。

神经内镜发展史

内镜的核心优势：突破显微镜视野局限

　　内镜在 CPA 区手术中的关键价值在于增强可视化能力，其斜角光学设计可提供：

　　全景化视野：清晰显示脑干水平颅神经连接处、硬膜出入口及血管关系，尤其在狭窄深邃的乙状窦后入路中，可观察到显微镜因直线视野限制而难以触及的 “盲区”（如内听道底部、神经血管结构后方）。

与手术显微镜的直射光线相比，内镜的斜角光学设计使术者能够观察到角落、神经血管结构后方或肿瘤自身背面
内镜的这一特性可避免因骨性或硬脑膜角落（如内听道底部）而阻碍观察

　　微创化优势：支持小骨窗开颅，减少小脑牵拉程度，同时通过直接观察鼓室降低术后脑脊液漏的发生风险。

　　精准化评估：在内听道内延伸病变中，内镜可辅助判断肿瘤残留情况，其对囊壁的直接观察较 MRI 更为精准，可识别 MRI 难以显示的微小残留病灶。

收集的患者分布情况（包括病例报告和病例系列，不论总例数），按病理类型和手术入路分类。
森林图（Meta分析）展示了接受听神经瘤（VS）手术（EA或FE）治疗的患者中，获得良好面神经功能结局（House-Brackmann分级 ≤ 2级）的研究结果。

内镜技术的局限性与操作瓶颈

　　三维视觉缺失：内镜操作需动态调整以弥补立体感不足的问题，新手医师易因缺乏三维感知而导致操作困难，3D 高清系统的普及有望改善这一现状。

　　器械协同难题：较小的手术操作空间可能导致内镜与操作器械相互干扰，需至少 15mm 的开颅空间并结合显微镜引导，频繁进出内镜可能增加神经血管损伤风险。

特殊类型肿瘤限制：

　　三叉神经鞘瘤因粘连组织与脂肪成分干扰，内镜可视化难度较高；

　　脑膜瘤因血供丰富、磨除骨屑易堆积，需频繁清洁镜头，影响操作流畅性。

　　设备与技术门槛：需专业培训与特定设备（如氙灯光源冷却技术以防止热损伤），限制了在基层医院的普及应用。

临床应用建议：双镜联合的协同策略

　　尽管内镜在 CPA 区肿瘤手术中展现出提升全切除率、优化神经功能保护等优势，但其广泛应用仍受限于技术门槛与传统操作习惯。多数研究表明，内镜更适宜作为显微镜的辅助工具而非替代工具：

　　显微镜主导操作：用于肿瘤主体切除与关键结构的初步显露；

　　内镜补充探查：用于探查视野盲区、确认残留病灶、评估神经血管关系。

　　福教授强调，“双镜联合” 策略可兼顾显微镜的立体感与内镜的广角视野优势，尤其适用于复杂颅底肿瘤的切除。未来随着 3D 技术与机器人辅助内镜的发展，CPA 区手术的精准性与安全性将进一步提升。

不同视角：显微镜/外窥镜与内镜视角。右侧Samii 4a型听神经瘤的术前MRI影像（轴位图像，a）；冠状位和矢状位图像（分别为b和c）显示了肿瘤下方区域和血管关系。这些是在囊池开放后立即通过外窥镜（d）和内镜（e）观察的；d、外窥镜下肿瘤（T）的下极覆盖有棉片，吸引器向后牵拉小脑（C），外窥镜的视线指向小脑延髓侧池，可见第十对脑神经的部分神经根和经过延髓外侧的一条血管；e、使用30°硬性内镜（Olympus）的直射光可获得更好的解剖细节，显示出吸引器下方的脉络丛、第十对脑神经（X）的根丝、第十一对脑神经（XI）、椎动脉（VA）内侧起源的椎动脉（PICA）的分支。

结论

　　在桥小脑角区肿瘤手术中，内镜技术的价值在于补充而非替代显微镜。其增强的可视化能力为残留病灶识别与神经功能保护提供了新视角，但受限于操作复杂性与设备要求，目前更适合作为多模态手术策略的组成部分。对于多数 CPA 区肿瘤（尤其是听神经瘤、脑膜瘤），“显微镜为主、内镜辅助” 的联合手术策略仍是最优选择。随着神经外科技术的持续革新，二者的协同应用将推动 CPA 区手术向更微创、更精准的方向发展。