经鼻内镜手术的术后困境

　　"术后味觉与嗅觉彻底消失，只能用嘴呼吸，夜间难以安睡….."

　　"经鼻内镜手术后鼻腔频繁出血，不敢打喷嚏、不敢咳嗽，生活处处受限"

　　"手术导致垂体功能受损，内分泌系统紊乱，只能不断跑医院抽血化验调整激素，整个人被折磨得痛苦不堪"

　　"做完手术当天就发高烧，出现颅内感染，持续发烧十几天，还面临脑脊液漏、激素失调、尿崩的问题。持续的漏液带来极高的感染风险，在医生建议下，进行了第二次的颅底重建脑脊液鼻漏修补。"……

经鼻内镜微创手术的临床应用

　　经鼻内镜微创手术是当前颅底脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、颅底脑膜瘤的主要手术方式，尤其是在中央颅底、中线附近区域，内镜手术的优势十分明显。神经内镜是现代科学技术为神经外科医生提供的一双 "慧眼"。经鼻入路能够通过鼻腔的自然通道直接到达瘤体，可避免对脑组织的牵拉，同时能降低损伤肿瘤周围重要结构的风险，因此深受患者和医生的欢迎。不过，经鼻微创手术操作不当也会引发相应的手术风险和并发症。

福教授在示范教学手术中，运用经鼻内镜技术为一名脊索瘤患儿成功实施了手术。

经鼻内镜手术的风险与挑战

　　经鼻内镜手术本身属于小切口手术，是在小视野下进行操作，但其风险并不比开颅手术小。术后可能出现脑脊液漏、垂体柄受损导致尿崩症及电解质紊乱、失去嗅觉和味觉、鼻塌陷、鼻腔大出血，甚至失明、死亡等情况，这些仍是经鼻颅底手术技术面临的难点和风险。

01 哪些肿瘤适合采用内镜经鼻入路？

　　颅底肿瘤由于位置较深，毗邻结构复杂，手术时间较长，容易损伤周围正常组织，一直是神经外科手术领域的重点和难点。现代神经外科的进步史同时也是一部工具的进化史，神外显微镜的使用和发展，极大地提高了手术的精确性，显著减少了邻近组织的损害机会。而神经内镜的发展又进一步拓展了进入人脑的通道，将我们的视线延伸到显微镜下难以触及的角落。

经鼻内镜手术具备以下几点独有的优点

　　能够通过狭小的通道抵达深处的病变组织，无需开颅，出血量少，实现真正意义上的 "微创"。

　　可以近距离到达病变位置，并且术中视野良好、立体感强，能够靠近肿瘤观察肿瘤及周边的血管、神经、脑组织等，同时避免对正常脑组织的牵拉，也能避免因盲目穿刺而导致的出血。

　　神经内镜还能在术中提供实时图像，将内镜置入瘤腔中检查有无肿瘤残余，从而更精细地控制深部肿瘤的切除范围，提高全切率并降低术后复发的可能性。

　　内镜经鼻入路无疑是颅底手术领域的一个重要转折点，如今更适合采用内镜手术的疾病包括：脊索瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、软骨肉瘤、其他中央颅底肿瘤。

02 "经鼻内镜手术真的不能随便做，后遗症太多了！" 微创手术为何会引发严重并发症？

　　内镜颅底手术的并发症主要包括颅内并发症、鼻部并发症、眼部并发症、神经血管损伤等。其中，颅内并发症主要与术中损伤垂体柄或神经垂体有关。与复杂的颅底解剖结构相比，鼻部解剖结构相对简单，并且鼻黏膜具有保温、保湿、分泌黏液和嗅觉功能等特点，手术中过多地切除鼻黏膜、鼻甲或鼻中隔，可能会引起鼻腔干燥、嗅觉丧失或心理障碍等问题。

　　福教授解读经鼻内镜入路的局限性：1、正常脑组织切除量增加；2、颈内动脉损伤风险上升；3、脑神经损伤风险加大；4、脑脊液漏发生率提高；5、入路发病率增加；6、切除率下降。▼经鼻内镜入路的并发症风险 —— 关于并发症的发生率，较为多见的是鼻分泌物过多，以及幻嗅或者嗅觉减退。此外，还可能出现窦腔感染、鄂咽功能障碍以及鼻腔感染等。▼并发症发生的原因：如果术者对颅底解剖结构，尤其是鼻腔和颅底血管的分布、走行不甚熟悉，术中操作不当，会造成以下并发症：1、鼻黏膜的损伤；2、鼻黏膜的过度切除；3、骨和软骨的暴露；4、术中过多的电凝操作；5、正常组织切除过多；6、鼻腔内部的气流循环障碍等。

　　因此，鼻内镜手术对神经外科医生的要求极高，如何在内镜微创的前提下，完整切除病变，且不对患者造成额外的伤害，是医生需要不断探索的课题。

03 国际神经内镜手术大咖

　　经鼻内镜如何将 "医生的眼睛带到病变前"？怎样做到真正的微创化？

　　(INC 国际神经外科) 福教授认为，对于接受扩大经鼻内镜手术的病人来说，是可以避免此类并发症的，鼻内镜入路应该是这样的 —— 应当充分利用鼻腔的优势，但不应像开颅手术那样，在鼻腔内创造开放的空间。最终目标是回归内镜的真正含义，即通过导航进入正常腔体而不干扰它，将外科医生的视线直接带到病变前。

角度镜的应用及 "筷子技术" 的发明

　　"鼻腔的结构，在术前是什么样子，手术后也应当维持原样！"

　　我们始终在探索如何降低并发症的发生率，并回归内镜的真正价值。内镜的真正价值在于利用鼻腔的 "天然通路" 优势作为手术入路，而不是刻意创造一个入路空间来进行手术切瘤。需要保护鼻腔内的各个角落，而不是将其去除。我们必须借助内镜、角度镜来观察手术视野的 "死角"，而不是通过挖掘来暴露 "死角"。

▼充分利用天然鼻腔 & 保护解剖结构

角度范围和弯曲仪器：

▼根据肿瘤的位置选用不同角度的角度镜鼻腔的末端是蝶窦，这扇门是蝶窦的前壁。在进入这扇门之前，不应接触鼻腔内的任何组织。一旦进入蝶窦，就可以向上、下、旁边不同方向进行手术操作。为什么呢？因为福教授配备了角度镜。在通道狭窄的手术中，需要使用有角度的弯曲仪器，通过旋转从侧面深入到角落。福教授会使用 30 度、45 度甚至 70 度的内镜，目前他们也在积极研发这方面的器械。对于保护重要神经、更准确地移除肿瘤、灵活操作入路角度等都具有重要作用。对福教授而言，内镜手术的真正含义是利用角度镜来观察鼻腔的各个区域和手术视野的 "死角"。要做到这一点，尤其是在单鼻孔入路中实现，因此福教授研究出了一种技术 ——"筷子技术" 来支撑单鼻孔手术入路。使用 "筷子技术" 进行操作时，会尽量保留原来的膜瓣。

福教授在学术沙龙中演示筷子技术的操作技巧

01 独创 "筷子技术 chopsticks technique"

　　该技术可以让术者同时操作 "内镜、吸引器、第三个器械"，真正实现 "人镜合一"，术者的操作手能够灵活旋转吸引器。其目的是保护鼻内解剖结构，在操作过程中主刀医生并未手持内镜，而是由鼻内结构支撑内镜。而借助筷子手法的内镜微创手术，可以根据手术入路及肿瘤位置的特点，选择不同角度的手术器械。这对于保护重要神经、更精准地移除肿瘤、灵活调整入路角度等都发挥着重要作用。福教授强调，内镜手术应充分利用自然空腔并保留解剖结构。▼筷子技术的优势：观察距离更近，操作更安全；能够进行精准操作；不存在器械冲突的问题

02 创新鼻黏膜修复技术

　　在《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》论文中，福教授团队提出了一种新的有针对性的内镜手术技术和颅底重建策略，将经颅入路皮肤切开和切口缝合的经典概念应用于经鼻内镜手术。蝶窦打开后，鼻腔粘膜成为生理屏障，在手术开始时切开，手术结束时必须缝合鼻腔黏膜，以防止脑脊液漏，保护黏膜功能和嗅觉功能。该技术代表了传统重建技术的一种替代方法，随着手术设备和术中可视化器械的不断发展，它有望成为未来颅底肿瘤切除和颅底重建的一种有价值的策略。▼福教授团队提出的经鼻内镜手术颅底重建鼻粘膜修复技术：单侧鼻中隔粘膜缝合技术：步骤：1、进行鼻口黏膜切口；2、打开蝶窦开口；3、切除蝶窦粘膜；4、切除肿瘤；5、实施开颅术；6、缝合粘膜

03 改善硬脑膜闭合

　　对于硬膜的闭合，福教授采用了多种技术，包括 Multilayer、Gasket-seal，以及使用缝合线和各种各样的产品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在处理脑脊液漏的闭合问题上，需要充分关注颅内压。如果不能很好地控制颅内压，颅内压升高，就必须想办法进行闭合，CFS 会迫使进行闭合，所以控制颅内压，无论是通过腰椎管引流，还是借助腰椎管上的分流管，或是利用体位来控制，都是非常重要的。在大多数案例中，会使用脂肪型鼻中隔皮瓣。术后重点控制颅内压，以降低脑脊液漏的发生率，福教授认为这是术后避免脑脊液漏最重要的方面之一。 3F 脂肪技术 - Naples , ITALY1、进行脂肪填充 2、用皮瓣闭合 3、尽可能快地让患者保持直立的姿势，以降低颅内压。

04 后记

　　福教授在通过神经内镜和显微镜联合手术治疗颅底疑难肿瘤方面颇具造诣，他的神经内镜 "筷子手法"，通过选择不同角度的手术器械，充分利用自然空腔并保留解剖结构 —— 降低手术并发症和后遗症的发生率、提高切除率以降低复发风险，从而为患者创造更优的预后和生活质量。

INC法国福洛里希教授"双镜联合" 手术大咖

　　"颅底手术或者说所有手术都不应只为切除肿瘤而进行，而是要为病人而战。因此，不考虑病人的状态以及病人的预后就切除病灶或按照病理进行治疗是比较片面的。但是我们不应忘记，虽然病人在手术中处于沉睡状态，但患者终究会醒来，最重要的事情是他醒来的状态如何，术后他将怎样生活。这也是我能从日常繁忙工作中抽出身来放松的原因，因为有时候需要到外面呼吸新鲜空气，也需要汲取新的想法，与他人交流。我认为离开自己熟悉的环境，学习新的技术和经验，再将其带回来，是十分重要的。"

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• 更新时间：2025-06-22 09:04:23

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